STJ REsp 2218521

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Cobertura de tratamento não previsto. Negativa de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo que determinou a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado para transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Na origem, a autora, beneficiária do plano de saúde, alegou a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente, em razão de insucesso de terapias convencionais. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a custear o tratamento e fixou indenização por danos morais, posteriormente afastada pelo Tribunal de Justiça em apelação. 3. A operadora sustentou, em recurso especial, a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura, com base nos arts. 10, caput e I, da Lei n. 9.656/1998, e no princípio do pacta sunt servanda. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado para transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, encontra respaldo no rol da ANS e na legislação aplicável. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo científico e prescrição fundamentada pelo médico assistente. 6. No caso concreto, as instâncias ordinárias concluíram, com base em laudos médicos e provas documentais, que o tratamento de EMT era necessário e adequado ao quadro clínico da autora, diante do insucesso de terapias convencionais. 7. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que, em situações excepcionais, a ausência de previsão no rol da ANS não obsta a obrigação de cobertura, desde que atendidos os critérios técnicos e científicos estabelecidos. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO assim ementado (fls. 313 - 335): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÃUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. 1. - O rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é ""meramente exemplificativo, não obstando que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (STJ, Aglnt no R Esp 1829583/SP, Rei. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 22-06-2020, D Je 26-06-2020). 2. - No caso, as patologias que acometem a apelada encontram-se albergadas pela cobertura contratual e a necessidade de adoção de procedimento não previsto no rol da ANS, qual seja, a Estimulação Magnética Transcraniana, encontra-se devidamente justificada, notadamente diante do insucesso os tratamentos anteriores. 3. - A Estimulação Magnética Transcraniana Superficial reconhecida como válida e utilizável na prática médica pelo Conselho Federal de Medicina em caso de alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia. 4. - Consoante orienta o colendo Superior Tribunal "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (Aglnt no AR Esp 141 2367/RJ, Rei. Ministro Ricardo Villas Bõas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09-03-2020, D Je 13-03-2020). 5. - No caso, não há como reputar ilegítima a negativa perpetrada pela apelante, porque fundada em cláusula do contrato firmado entre as partes que expressamente excluía da cobertura os procedimentos que não constassem do rol da ANS, inexistindo demonstração de que de sua atuação tenham decorrido consequências fáticas a lesionar direito da personalidade, 6. - Recurso parcialmente provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 355 - 365). A parte recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos comandos normativos contidos nos artigos 1º, caput e §1º, e 10, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, além do artigo 6º, caput e §1º, da Lei de Introdução ao Código Civil, ao passo que aponta divergência jurisprudencial. Afirma, em síntese, que, "ao contrário do entendimento do acórdão vergastado, o ROL da ANS é taxativo e demarca os limites contratuais e as coberturas, de modo que deve ser observado o que está previsto na legislação" (fls. 367 - 378). Apresentadas as contrarrazões (fls. 384 - 393), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 427 - 431). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Cobertura de tratamento não previsto. Negativa de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo que determinou a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado para transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Na origem, a autora, beneficiária do plano de saúde, alegou a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente, em razão de insucesso de terapias convencionais. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a custear o tratamento e fixou indenização por danos morais, posteriormente afastada pelo Tribunal de Justiça em apelação. 3. A operadora sustentou, em recurso especial, a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura, com base nos arts. 10, caput e I, da Lei n. 9.656/1998, e no princípio do pacta sunt servanda. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado para transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, encontra respaldo no rol da ANS e na legislação aplicável. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo científico e prescrição fundamentada pelo médico assistente. 6. No caso concreto, as instâncias ordinárias concluíram, com base em laudos médicos e provas documentais, que o tratamento de EMT era necessário e adequado ao quadro clínico da autora, diante do insucesso de terapias convencionais. 7. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que, em situações excepcionais, a ausência de previsão no rol da ANS não obsta a obrigação de cobertura, desde que atendidos os critérios técnicos e científicos estabelecidos. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial improvido.