STJ REsp 2230129

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PSIQUIÁTRICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento médico pleiteado nos presentes autos - estimulação magnética transcraniana - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco assim ementado: "APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO EMERGENCIAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. R$ 10.000,00. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA SEGURADORA NÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. - A negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico emergencial é abusiva, afrontando o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, e o princípio da boa-fé objetiva (CDC, art. 4º, III). - A cláusula de coparticipação, não demonstrada adequadamente pela operadora, é inoponível ao consumidor, nos termos da tese fixada no Tema 1.032 do STJ. - A recusa injustificada de cobertura em situação emergencial caracteriza dano moral, passível de indenização compatível com a função reparatória e pedagógica. - O sofrimento psicológico causado pela negativa injustificada de cobertura em situação emergencial configura dano moral, justificando a condenação da indenização para R$ 10.000,00. - Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor total da condenação, considerando os custos do tratamento e os danos morais" (e-STJ fls. 866/871). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação do art. 10, §§ 4º e 13, da Lei nº 9.656/1998, tendo em vista que o tratamento médico pleiteado nos presentes autos - estimulação magnética transcraniana - não está descrito no Rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 1.017/1.045. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PSIQUIÁTRICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento médico pleiteado nos presentes autos - estimulação magnética transcraniana - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido.