STJ AREsp 2941655

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FUNDAMENTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MOR AL AFASTADO. REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, PROVAS E FATOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 05 E 07 DO STJ. DECISÃO ALINHADA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SUMULA 83 SJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interposto contra decisão que não conheceu de recurso especial manejado em face de acórdão que afastou a condenação por danos morais em razão de negativa de cobertura de transplante pulmonar por operadora de plano de saúde. 2. O acórdão recorrido concluiu que a negativa de cobertura estava fundamentada em cláusulas contratuais e nas normas da ANS vigentes à época, não se revelando arbitrária ou abusiva, e afastou a pretensão de indenização por danos morais. 3. O recurso especial não foi admitido com fundamento nas Súmulas 83 e 7 do STJ, considerando que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ e que a análise da matéria demandaria reexame de fatos e provas. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de transplante pulmonar por operadora de plano de saúde, fundamentada em cláusulas contratuais e normas da ANS, configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura estava amparada em cláusulas contratuais e nas normas da ANS vigentes à época, que previam cobertura obrigatória apenas para determinados transplantes, afastando a abusividade da conduta da operadora. 6. A desconstituição das premissas do acórdão recorrido demandaria reinterpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável não configura dano moral indenizável. IV. Dispositivo 8 . Agravo em recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (e-STJ fls. 1101): APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. DANO MORAL. COBERTURA. DIREITO RECONHECIDO EM ANTERIOR AÇÃO. PRESCRIÇÃO. 1. Hipótese em que o termo inicial da prescrição passa a fluir, no caso, não da negativa de cobertura na seara administrativa, mas sim do trânsito em julgado da anterior ação em que litigaram as partes, em que restou reconhecido o direito da segurada em ter o tratamento médico que lhe fora prescrito custeado pelo plano de saúde réu. 2. O dano moral, contudo, não se caracteriza, uma vez que a recusa da operadora estava fundamentada, não se revelando arbitrária, nem de todo insustentável ou ofensiva às disposições legais/contratuais. O fato de a operadora ter sido condenada, em pretérita demanda, na obrigação de fazer, à luz da interpretação do julgador, não pode ser admitido como caracterizador de conduta ilícita para fins de responsabilidade civil. Responsabilidade da ré que se limita ao âmbito da execução do contrato. Precedentes do STJ. 3. Sentença reformada. Ação julgada improcedente. Ônus sucumbenciais invertidos, com observância da AJG. 4. Prequestionamento. Recurso provido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, violação aos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, art. 2º da Lei 8.080/90, arts. 35-C e 35-F da Lei 9.656/98, art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e arts. 3º e 7º do Estatuto da Criança e do Adolescente. Sustenta que a negativa de cobertura do transplante pulmonar configura ato ilícito e gera o dever de indenizar por dano moral, especialmente em contexto de urgência e risco à vida. Argumenta, ainda, que a recusa afronta o direito fundamental à saúde e à vida, sendo obrigatória a cobertura nesses casos, e que a cláusula contratual excludente é abusiva. Defende, com base na jurisprudência do STJ, que a recusa indevida em situações de urgência configura dano moral in re ipsa, e que não foi observada a prioridade absoluta dos direitos da criança à vida e à saúde. O recurso especial não foi admitido sob o fundamento de que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula 83), pois não se configurou dano moral na ausência de risco grave à saúde ou à vida, e que a recusa estava amparada em interpretação contratual razoável (Súmula 7). Nas razões do seu agravo, a parte agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada merece reforma, pois a jurisprudência do STJ reconhece o dano moral presumido em casos de negativa indevida de cobertura em situações de urgência e emergência, especialmente quando há risco à vida. Defende que não se trata de reexame de provas, mas de correta qualificação jurídica dos fatos, e que a decisão recorrida diverge de precedentes do STJ sobre o tema. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 1183-1188). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FUNDAMENTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MOR AL AFASTADO. REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, PROVAS E FATOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 05 E 07 DO STJ. DECISÃO ALINHADA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SUMULA 83 SJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interposto contra decisão que não conheceu de recurso especial manejado em face de acórdão que afastou a condenação por danos morais em razão de negativa de cobertura de transplante pulmonar por operadora de plano de saúde. 2. O acórdão recorrido concluiu que a negativa de cobertura estava fundamentada em cláusulas contratuais e nas normas da ANS vigentes à época, não se revelando arbitrária ou abusiva, e afastou a pretensão de indenização por danos morais. 3. O recurso especial não foi admitido com fundamento nas Súmulas 83 e 7 do STJ, considerando que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ e que a análise da matéria demandaria reexame de fatos e provas. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de transplante pulmonar por operadora de plano de saúde, fundamentada em cláusulas contratuais e normas da ANS, configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura estava amparada em cláusulas contratuais e nas normas da ANS vigentes à época, que previam cobertura obrigatória apenas para determinados transplantes, afastando a abusividade da conduta da operadora. 6. A desconstituição das premissas do acórdão recorrido demandaria reinterpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável não configura dano moral indenizável. IV. Dispositivo 8 . Agravo em recurso especial não conhecido.