STJ REsp 1946429

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamento não previsto. Dano moral. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve condenação ao custeio de tratamento terapêutico pelo método PediaSuit, prescrito para paciente com neuromiopatia crônica evolutiva, tetraparesia flácida, miopatia minicore com oftalmoplegia externa e fraqueza muscular generalizada. A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS e no contrato, além de cerceamento de defesa. 2. O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso rejeitou a preliminar de cerceamento de defesa e considerou abusiva a negativa de cobertura, mesmo diante da ausência do tratamento no rol da ANS, reduzindo o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) verificar se houve cerceamento de defesa pela impossibilidade de produção de prova pericial; e (iii) definir se a indenização por danos morais foi adequadamente fixada. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico eficaz já incluído no rol. 5. A negativa de cobertura de tratamento indispensável para a patologia do paciente, mesmo não previsto no rol da ANS, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A alegação de cerceamento de defesa foi afastada, pois o conjunto probatório foi considerado suficiente pelas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame de provas em recurso especial (Súmula 7 do STJ). 7. A fixação de danos morais foi devidamente fundamentada pelas instâncias ordinárias, não cabendo revisão em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). IV. Dispositivo Recurso não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO assim ementado (fls. 527-556): "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR REJEITADA - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ATO ILÍCITO - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL - AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. II - Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. III - Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. IV - No caso, a recusa da operadora do plano de saúde no custeio do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, razão pela qual o abalo moral não é presumível (in re ipsa). V - Tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a autora, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral." Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 571-586). A parte recorrente alega cerceamento de defesa, pela impossibilidade de produção de prova pericial, violação dos artigos 1º, §1º, e 10, §§1º e 4º, da Lei 9.656/98, e ao artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961/00, ao sustentar que o rol da ANS é taxativo e que o fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico não é de cobertura obrigatória. Também apontou afronta ao artigo 35-F da Lei 9.656/98, aos artigos 421 e 422 do Código Civil, e aos artigos 51, inciso IV, e 54, §4º, do CDC, defendendo a validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS (fls. 588-619). Apresentadas as contrarrazões (fls. 648), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 6490657). Houve a intimação da parte autora para dizer acerca de eventual inclusão superveniente do procedimento vindicado no rol da ANS, ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus. Da mesma forma, intimado o réu sobre eventual indeferimento de pedido de incorporação do procedimento ao Rol da ANS, bem como sobre a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz, já incluído no Rol (fls. 663-664). Juntada aos autos manifestação da recorrente (fls. 673-687). Por fim, o o Ministério Público Federal apresentou parecer, no qual opina pela parcial procedência do recurso, devendo ser devolvido à instância de origem, para que a matéria seja revista e o mérito julgado novamente (fls. 692-698). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamento não previsto. Dano moral. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve condenação ao custeio de tratamento terapêutico pelo método PediaSuit, prescrito para paciente com neuromiopatia crônica evolutiva, tetraparesia flácida, miopatia minicore com oftalmoplegia externa e fraqueza muscular generalizada. A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS e no contrato, além de cerceamento de defesa. 2. O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso rejeitou a preliminar de cerceamento de defesa e considerou abusiva a negativa de cobertura, mesmo diante da ausência do tratamento no rol da ANS, reduzindo o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) verificar se houve cerceamento de defesa pela impossibilidade de produção de prova pericial; e (iii) definir se a indenização por danos morais foi adequadamente fixada. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico eficaz já incluído no rol. 5. A negativa de cobertura de tratamento indispensável para a patologia do paciente, mesmo não previsto no rol da ANS, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A alegação de cerceamento de defesa foi afastada, pois o conjunto probatório foi considerado suficiente pelas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame de provas em recurso especial (Súmula 7 do STJ). 7. A fixação de danos morais foi devidamente fundamentada pelas instâncias ordinárias, não cabendo revisão em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). IV. Dispositivo Recurso não conhecido.