STJ REsp 2228589

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de medicamento. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença determinando a cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe), prescrito para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico, sob alegação de ser o medicamento administrado em ambiente ambulatorial com supervisão de profissional habilitado e ausência de alternativas terapêuticas eficazes. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial, determinando o fornecimento do medicamento e condenando a operadora ao pagamento de custas e honorários advocatícios. O acórdão recorrido rejeitou alegações de cerceamento de defesa e ausência de obrigatoriedade de cobertura, fundamentando-se na jurisprudência consolidada e na interpretação das normas aplicáveis. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe), por não constar no rol da ANS, é legítima; e (ii) saber se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de provas solicitadas pela recorrente, como consulta ao NAT-Jus e expedição de ofício à ANS. III. Razões de decidir 4. A Corte de origem considerou que o medicamento Benlysta (Belimumabe), por ser de aplicação intravenosa e necessitar de supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, mas sim ambulatorial ou assistido, sendo devida a cobertura pelo plano de saúde. 5. A análise dos requisitos para mitigação da taxatividade do rol da ANS não foi enfrentada pelo Tribunal de origem, atraindo os óbices das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 6. Nas razões do recurso especial, a recorrente não combateu o fundamento de que o medicamento é de uso ambulatorial ou assistido, atraindo o óbice da Súmula n. 283 do STF. 7. A Corte de origem afastou a alegação de cerceamento de defesa, pois o processo encontrava-se devidamente instruído, comportando julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do CPC. Infirmar o entendimento adotado demandaria à análise do acervo probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 8. Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Tese de julgamento: 1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 2. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido, suficientes por si sós para a manutenção do decidido, acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-probatório dos autos, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 489, 926, 927, 1.022; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 9.656/1998, art. 10, I, IV, §§ 4º e 13; Código Civil, arts. 187 e 188, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.166.381/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por 2CARE OPERADORA DE SAÚDE LTDA., com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência. O julgado foi assim ementado (fl. 484): APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA - LIDE QUE SE LIMITA A QUESTÕES DE DIREITO - DESNECESSÁRIO EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS - RELATÓRIO QUE NÃO VINCULA O JUÍZO - MERA RECOMENDAÇÃO - ALEGAÇÃO DE NEGATIVA LEGÍTIMA PELA RÉ - COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENDOVENOSO - AUTOR PORTADOR DE LÚPUS ERITEMATOSO - PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM FÁRMACO DENOMINADO "BENLYSTA (BELIMUMABE)" - TRATAMENTO DIVERSO FRUSTRADO - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE MEDICAMENTO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - SÚMULAS Nº 95 E 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PRECEDENTES DO C. STJ - DEVER DE COBERTURA - MEDICAMENTO DE USO ENDOVENOSO E CONTÍNUO QUE NÃO PODE SER MANEJADO SEM PROFISSIONAL DA SAÚDE - INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fl. 1.403): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - PRETENSÃO DE REDISCUTIR AS QUESTÕES INVOCADAS NO APELO. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES QUE AUTORIZAM OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, CONFORME ART. 1.022 DO CPC. EFEITO INFRINGENTE OU MODIFICATIVO QUE SÓ PODE SER ACOLHIDO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, QUANDO A DECISÃO TENHA ADOTADO PREMISSA EQUIVOCADA, INCLUSIVE PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 489, caput, IV e VI, e 926 e 927 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, porque o acórdão recorrido não enfrentou os argumentos da recorrente sobre a ausência dos requisitos necessários para a aplicação da taxatividade mitigada do Rol da ANS, e nem observou os precedentes do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a taxatividade do rol da ANS e a necessidade de preenchimento de requisitos para a cobertura de medicamentos não previstos; b) 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, I, IV, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998 e 187 e 188, I, do Código Civil, porque a ANS possui competência exclusiva para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, sendo este taxativo, e o medicamento Benlysta (Belimumabe) não integra o rol da ANS, sendo a negativa de cobertura legítima e amparada pela legislação; c) 6º, 7º e 369 do Código de Processo Civil, porque o indeferimento de provas solicitadas pela recorrente, como a consulta ao NATJUS e a expedição de ofício à ANS, configurou cerceamento de defesa, prejudicando o contraditório e a ampla defesa. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que consolidaram a taxatividade mitigada do rol da ANS, exigindo o preenchimento de requisitos específicos para a cobertura de medicamentos não previstos, o que não foi observado no caso concreto. Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido, afastando a obrigação de cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe). Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o medicamento foi prescrito por médico especialista após falha de outros tratamentos, sendo registrado na ANVISA e necessário para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Argumenta que a negativa de cobertura é abusiva, pois o medicamento é de uso hospitalar e não domiciliar, e que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ (fls. 1.420-1.428). O recurso especial foi admitido (fls. 1.430-1.432). É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de medicamento. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença determinando a cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe), prescrito para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico, sob alegação de ser o medicamento administrado em ambiente ambulatorial com supervisão de profissional habilitado e ausência de alternativas terapêuticas eficazes. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial, determinando o fornecimento do medicamento e condenando a operadora ao pagamento de custas e honorários advocatícios. O acórdão recorrido rejeitou alegações de cerceamento de defesa e ausência de obrigatoriedade de cobertura, fundamentando-se na jurisprudência consolidada e na interpretação das normas aplicáveis. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe), por não constar no rol da ANS, é legítima; e (ii) saber se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de provas solicitadas pela recorrente, como consulta ao NAT-Jus e expedição de ofício à ANS. III. Razões de decidir 4. A Corte de origem considerou que o medicamento Benlysta (Belimumabe), por ser de aplicação intravenosa e necessitar de supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, mas sim ambulatorial ou assistido, sendo devida a cobertura pelo plano de saúde. 5. A análise dos requisitos para mitigação da taxatividade do rol da ANS não foi enfrentada pelo Tribunal de origem, atraindo os óbices das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 6. Nas razões do recurso especial, a recorrente não combateu o fundamento de que o medicamento é de uso ambulatorial ou assistido, atraindo o óbice da Súmula n. 283 do STF. 7. A Corte de origem afastou a alegação de cerceamento de defesa, pois o processo encontrava-se devidamente instruído, comportando julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do CPC. Infirmar o entendimento adotado demandaria à análise do acervo probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 8. Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Tese de julgamento: 1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 2. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido, suficientes por si sós para a manutenção do decidido, acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-probatório dos autos, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 489, 926, 927, 1.022; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 9.656/1998, art. 10, I, IV, §§ 4º e 13; Código Civil, arts. 187 e 188, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.166.381/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.