STJ REsp 1944543

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exame necessário para tratamento de artrite reumatóide. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que determinou o reembolso de despesas com exames necessários ao tratamento de artrite reumatóide, realizados pela autora em estabelecimento particular, diante da negativa de cobertura pela operadora. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura dos exames sob o argumento de que não constavam no rol de procedimentos da ANS, enquanto o Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de moléstia grave. 3. Decisões anteriores. O Juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, entendendo que o rol da ANS é taxativo. O Tribunal de Justiça reformou parcialmente a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e determinando o reembolso das despesas, mas afastando a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, especialmente em casos de exames indispensáveis ao tratamento de moléstias graves; e (ii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração pela instância de origem. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando o exame é indispensável ao tratamento eficaz da patologia, conforme entendimento consolidado do STJ. 7. Não houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração, pois o acórdão recorrido enfrentou os argumentos apresentados, afastando a alegação de omissão e violação do artigo 1.022, II, do CPC. 8. A revisão do contrato firmado entre as partes e a reanálise de provas são inviáveis em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED DE SAO JOAO DEL REI COOP DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS assim ementado (fls. 332-344): "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/CINDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME- AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE - REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - EXAMES PARA CONTROLE DE MOLÉSTIA - PROCEDIMENTO QUE NÃO ENVOLVE RISCO DE VIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I - Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, através da súmula 469, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"; nesse sentido, a cláusula limitativa de direitos do consumidor deve ser redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de configurar como cláusula abusiva. Ademais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". II - A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão do autor, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. III - Ao dever de reparar impõe-se configuração de ato ilícito, nexo causal e dano, nos termos dos arts.927, 186 e 187 do CC/02, de modo que ausente demonstração de um destes requisitos não há que se falar em condenação. IV - Apesar de censurável o comportamento da ré em negar indevidamente cobertura de exames médicos à autora, não restaram configurados os alegados danos morais, uma vez que não provocou, comprovadamente, o agravamento do estado de saúde da paciente, que realizou os exames e suportou os respectivos custos. " Rejeitados os embargos de declaração opostos, com a imposição de multa, pois procrastinatórios (fls. 357-361). A parte recorrente alega que houve negativa de vigência aos artigos 10, § 4º, e 35-G da Lei nº 9.656/98 e 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, além de interpretação divergente em relação ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Afirma que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura foi lícita, conforme previsão contratual e legislação específica. Também apontou violação dos artigos 489, § 1º, inciso IV, e 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil (CPC), pela omissão do Tribunal de origem em enfrentar argumentos relevantes (fls. 364-382). Apresentadas as contrarrazões (fls. 454-473), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 481-484). Houve a redistribuição dos autos para esta Segunda Seção do STJ. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exame necessário para tratamento de artrite reumatóide. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que determinou o reembolso de despesas com exames necessários ao tratamento de artrite reumatóide, realizados pela autora em estabelecimento particular, diante da negativa de cobertura pela operadora. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura dos exames sob o argumento de que não constavam no rol de procedimentos da ANS, enquanto o Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de moléstia grave. 3. Decisões anteriores. O Juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, entendendo que o rol da ANS é taxativo. O Tribunal de Justiça reformou parcialmente a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e determinando o reembolso das despesas, mas afastando a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, especialmente em casos de exames indispensáveis ao tratamento de moléstias graves; e (ii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração pela instância de origem. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando o exame é indispensável ao tratamento eficaz da patologia, conforme entendimento consolidado do STJ. 7. Não houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração, pois o acórdão recorrido enfrentou os argumentos apresentados, afastando a alegação de omissão e violação do artigo 1.022, II, do CPC. 8. A revisão do contrato firmado entre as partes e a reanálise de provas são inviáveis em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e improvido.