STJ REsp 1943144

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Cobertura. TRATAMENTO ESSENCIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INCIDÊNCIA. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares (fonoaudiologia para linguagem, psicoterapia cognitivo comportamental e psicopedagogia) prescritos a paciente com lesão cerebral isquêmica, atraso na linguagem falada, distúrbios de comportamento e déficit intelectual (CID-G80 e F70.1). A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS e cerceamento de defesa. 2. O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná manteve a condenação, destacando que os tratamentos são essenciais para a patologia coberta pelo plano e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a prescrição médica e a interpretação favorável ao consumidor. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por profissional habilitado para doença coberta pelo plano de saúde; e (ii) verificar se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos quando indispensáveis para a patologia, desde que observados critérios como eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos de renome. 5. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando o tratamento é essencial para a doença coberta pelo plano, conforme prescrição médica e proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 6. A reforma do acórdão dependeria de reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ assim ementado (fls. 382-389): "APELAÇÃO CÍVEL.DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. - CERCEAMENTO DO DIREITO À PROVA. INOCORRÊNCIA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO. - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE LESÃO CEREBRAL ISQUÊMICA COM QUADRO DE ATRASO NA LINGUAGEM FALADA, DISTÚRBIOS DE COMPORTAMENTO E DÉFICIT INTELECTUAL (CID-G80 E F70.1). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA ESPECIALISTA EM LINGUAGEM, PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO (SÚMULA 608, DO STJ). CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DEVER DE COBERTURA PARA AS TERAPIAS. NECESSIDADE E EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMPROVADAS. - ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. TESE NÃO ALEGADA NA CONTESTAÇÃO. - APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS DE EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO. - INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS. - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO." Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega que houve violação dos artigos 369, 370 e 373 do CPC, por cerceamento de defesa; aos artigos 47, 51 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e aos artigos 10, I, § 4º, e 12, VI, da Lei n. 9.656/98, sustentando a licitude das cláusulas contratuais que limitam a cobertura ao rol da ANS e a ausência de dever de reembolso integral de tratamentos fora da rede credenciada. Apontou, também, afronta ao art. 884 do Código Civil, argumentando que o reembolso integral configuraria enriquecimento sem causa. Subsidiariamente, pleiteou a limitação do reembolso ao valor praticado pela rede credenciada (fls. 407-433). Apresentadas as contrarrazões (fls. 459-468), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 480-481). Houve a intimação da parte demandante acerca de eventual inclusão superveniente do procedimento vindicado no rol da ANS, ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus. Da mesma forma, intimada a operadora demandada sobre eventual indeferimento de pedido de incorporação do procedimento ao Rol da ANS, bem como sobre a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz, já incluído no Rol. Acostada manifestação da Unimed (fls. 504-536) Por fim, o Ministério Público Federal apresentou parecer, no qual opina pelo não conhecimento do recurso, em razão das súmulas 05 e 07 do STJ. Refere que o contrato deve ser interpretado de forma favorável ao consumidor e não há como rever o conjunto probatório dos autos. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Cobertura. TRATAMENTO ESSENCIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INCIDÊNCIA. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares (fonoaudiologia para linguagem, psicoterapia cognitivo comportamental e psicopedagogia) prescritos a paciente com lesão cerebral isquêmica, atraso na linguagem falada, distúrbios de comportamento e déficit intelectual (CID-G80 e F70.1). A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS e cerceamento de defesa. 2. O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná manteve a condenação, destacando que os tratamentos são essenciais para a patologia coberta pelo plano e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a prescrição médica e a interpretação favorável ao consumidor. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por profissional habilitado para doença coberta pelo plano de saúde; e (ii) verificar se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos quando indispensáveis para a patologia, desde que observados critérios como eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos de renome. 5. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando o tratamento é essencial para a doença coberta pelo plano, conforme prescrição médica e proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 6. A reforma do acórdão dependeria de reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido.