STJ REsp 2228269

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, assim ementado: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA NÃO LISTADA NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação cível interposto pela própria embargante. A operadora alegou omissão quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura da equoterapia por não constar no rol da ANS, contradição na determinação de reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada e obscuridade quanto à possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação nas faturas vincendas. Requereu o suprimento dos vícios apontados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se o acórdão foi omisso ao deixar de analisar a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia fora do rol da ANS; (ii) definir se houve contradição na determinação do reembolso integral de tratamentos fora da rede credenciada; (iii) apurar eventual obscuridade quanto à limitação da coparticipação em duas mensalidades nas faturas vincendas. III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão embargada não é omissa, pois enfrentou expressamente a alegação da embargante, fundamentando que a prescrição médica, especialmente em casos de TEA, justifica a cobertura da equoterapia, ainda que não prevista no rol da ANS. Não há contradição na determinação de reembolso integral, pois o acórdão reconheceu que a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o que legitima o custeio integral do tratamento fora da rede. Inexiste obscuridade quanto à limitação da coparticipação, pois o acórdão fixou claramente o limite com base em precedentes do STJ, a fim de assegurar o acesso do beneficiário ao tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: A prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS quando demonstrada sua pertinência ao caso concreto. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral dos tratamentos realizados fora dela. A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade visa preservar o acesso do beneficiário ao tratamento e está em consonância com a jurisprudência consolidada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, V, e 51, § 1º; CPC, art. 8º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 11.09.2023, DJe 14.09.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016. CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (e-STJ, fls. 619/620). Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou, a par de dissídio jurisprudencial, a violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC; e 12 da Lei n. 9.656/1998, 21, 23 e 24 da LINDB e 421 do CC, ao sustentar, em síntese, (1) negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão foi omisso ao deixar de decidir expressamente sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação quando instado a fazê-lo pela parte Recorrente; e (2) a impossibilidade de limitar a incidência da coparticipação e deixar de manifestar sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente. Não foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. O recurso não merece prosperar. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido.