STJ REsp 1989288

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE CIRURGIA TERAPÊUTICA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de escoliose sinistroconvexa lombar, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva. 2. O rol de procedimentos da ANS, embora seja em regra taxativo, pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ e pela nova redação da Lei 9.656/98, desde que preenchidos critérios técnicos específicos. 3. O Tribunal de origem, no exercício de sua competência para análise do conjunto fático-probatório, concluiu pela presença dos requisitos necessários à flexibilização do rol da ANS, considerando o caráter terapêutico da cirurgia e a necessidade de preservação da saúde da autora. 4. A revisão das conclusões da instância ordinária demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 301-308): Plano de Saúde - Autora portadora de escoliose sinistroconvexa lombar - Preliminares de nulidade de citação e cerceamento de defesa afastadas - Comprometimento da Coluna Cervical, Lombar e Dorsal - Necessidade de cirurgia para correção - Negativa de realização - Limitações constantes no contrato - Prática abusiva - Contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor - Cobertura devida - Precedentes - Sentença mantida - Recurso desprovido. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais contra a Fundação Waldemar Barnsley Pessoa - Grupo São Francisco. Alegou ser beneficiária de plano de saúde empresarial e que, após diagnóstico de escoliose sinistro convexa lombar, foi indicada a realização de mamoplastia redutora não estética, procedimento negado pela ré sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. A autora sustentou o caráter abusivo da negativa, pleiteando o custeio integral da cirurgia e indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio integral do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, a ser realizado em hospital conveniado no prazo de 60 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Contudo, o pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente, sob o fundamento de que os transtornos enfrentados pela autora não configuraram ofensa a direitos da personalidade, tratando-se de mero dissabor (e-STJ, fls. 62-68). No julgamento do recurso de apelação interposto pela ré, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao apelo, mantendo a sentença em sua integralidade. O acórdão destacou a natureza abusiva da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, considerando que a cirurgia não possui caráter estético, mas sim terapêutico, e que a exclusão contratual alegada pela ré viola o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Os honorários sucumbenciais foram majorados para R$ 1.500,00 (e-STJ, fls. 301-308). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 312-323), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 4º, III, da Lei 9.961/2000 e art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido violação ao entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS seria taxativo, constituindo referência básica para a cobertura obrigatória dos planos de saúde. A recorrente sustentaria que a condenação ao custeio de procedimento não previsto no rol violaria os limites contratuais e legais estabelecidos. Contrarrazões (e-STJ, fls. 349-358). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE CIRURGIA TERAPÊUTICA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora indicada para tratamento de escoliose sinistroconvexa lombar, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva. 2. O rol de procedimentos da ANS, embora seja em regra taxativo, pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ e pela nova redação da Lei 9.656/98, desde que preenchidos critérios técnicos específicos. 3. O Tribunal de origem, no exercício de sua competência para análise do conjunto fático-probatório, concluiu pela presença dos requisitos necessários à flexibilização do rol da ANS, considerando o caráter terapêutico da cirurgia e a necessidade de preservação da saúde da autora. 4. A revisão das conclusões da instância ordinária demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido.