STJ REsp 2003056

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou a cobertura de cirurgia para correção de estrabismo, reconhecendo o caráter reparador do procedimento e afastando a alegação de exclusão contratual por se tratar de procedimento estético. 2. A revisão do entendimento do Tribunal de origem quanto ao caráter reparador da cirurgia demandaria reexame de provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. A ausência de prequestionamento impede a análise de alegações relacionadas à validade e eficácia do contrato, conforme Súmulas 211 do STJ e 282 do STF. 4. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 364-373): PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA - AUTOR QUE POSSUI ESTRABISMO EM AMBOS OS OLHOS - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE, QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA E ARBITROU INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM R$ 15.000,00 - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE - SÚMULA 608 DO STJ - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DO ESTRABISMO - APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO, EXCLUSÃO CONTRATUAL E POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DA ANS - LAUDO PERICIAL QUE CONCLUI SE TRATAR DE CIRURGIA REPARADORA, E NÃO ESTÉTICA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - DANO MORAL - INOCORRÊNCIA - DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - MERO ABORRECIMENTO - DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais contra Notre Dame Intermédica Saúde S/A. O autor, portador de estrabismo em ambos os olhos, alegou que a cirurgia para correção da condição foi prescrita por médica vinculada ao plano de saúde, mas teve sua cobertura negada sob a justificativa de se tratar de procedimento estético. Sustentou que a negativa foi abusiva, causando-lhe sofrimento emocional e prejuízos financeiros, e pleiteou a realização da cirurgia, além de indenização por danos morais. A sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico indicado, reconhecendo o caráter reparador da cirurgia e a índole abusiva da negativa de cobertura. Além disso, condenou a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, considerando o sofrimento e o abalo psicológico suportados pelo autor em razão da conduta da ré. A decisão também fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação (e-STJ, fls. 322-327). No julgamento do recurso de apelação interposto pela ré, o Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento parcial ao recurso, mantendo a obrigação de custear a cirurgia, mas afastando a condenação por danos morais. O acórdão entendeu que a negativa de cobertura configurou mero aborrecimento decorrente de divergência na interpretação de cláusulas contratuais, insuficiente para caracterizar dano moral indenizável. Determinou, ainda, a distribuição recíproca das custas e despesas processuais, bem como a fixação de honorários advocatícios em 15% do valor atualizado da causa, a serem suportados por ambas as partes (e-STJ, fls. 364-373). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 375-398), a parte recorrente, além do dissídio jurisprudencial, alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 10, II, §4º, e 16, VI, da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido violação ao dispositivo que permitiria a exclusão de procedimentos estéticos da cobertura contratual, sendo que a cirurgia pleiteada pelo recorrido não estaria incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não apresentaria caráter reparador, mas apenas estético, conforme alegado pela recorrente; (ii) art. 436, caput e parágrafo único, do Código Civil, pois a recorrente teria sustentado que o contrato firmado entre as partes deveria ser respeitado em sua integralidade, incluindo as condições e normas previamente estipuladas, não podendo o Poder Judiciário impor obrigações que extrapolassem os limites contratuais; (iii) arts. 104, 166 e 138 do Código Civil, pois a recorrente teria argumentado que o contrato seria válido e eficaz, preenchendo os requisitos legais de validade, e que qualquer declaração de nulidade ou modificação das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário sem fundamento legal configuraria violação ao princípio do pacta sunt servanda. Contrarrazões (e-STJ, fls. 420-426). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou a cobertura de cirurgia para correção de estrabismo, reconhecendo o caráter reparador do procedimento e afastando a alegação de exclusão contratual por se tratar de procedimento estético. 2. A revisão do entendimento do Tribunal de origem quanto ao caráter reparador da cirurgia demandaria reexame de provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. A ausência de prequestionamento impede a análise de alegações relacionadas à validade e eficácia do contrato, conforme Súmulas 211 do STJ e 282 do STF. 4. Recurso improvido.