STJ REsp 2048106

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. CANABIDIOL. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a recorrente ao custeio do medicamento Canabidiol RSHO BR, prescrito para tratamento de transtorno do espectro autista. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios específicos, incluindo a recomendação médica e a autorização especial de importação pela ANVISA. 3. A autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento. 4. A negativa de cobertura pela operadora foi considerada abusiva, pois não apresentou alternativa terapêutica eficaz e segura para o tratamento da enfermidade. 5. Rever o entendimento acerca da índole abusiva da negativa demandaria reexame do acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula 7 do STJ. 6. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 320-329): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CANABIDIOL. RECUSA DE FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E. TRIBUNAL. Autor diagnosticado como portador de transtorno do espectro autista. Prescrição médica do medicamento denominado Canabidiol RSHO BR. Alegada não obrigatoriedade no fornecimento de medicamento não registrado pela ANVISA e por não constar do rol da ANS. Irrelevância. Expressa recomendação médica. Recusa indevida de fornecimento. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Súmula nº 102, deste E. Tribunal de Justiça, precedentes desta C. Câmara e do C. STJ. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora, menor representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais contra Sul América Companhia Nacional de Seguros. Alegou ser portador de transtorno do espectro autista e hiperatividade (CID F 84.0), necessitando do medicamento Canabidiol RSHO BR, prescrito por médico especialista, para tratamento de sua condição. Contudo, a operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS, o que motivou o ajuizamento da demanda. A sentença proferida pelo Juízo de 1º grau julgou procedente o pedido, condenando a Sul América ao custeio do medicamento prescrito, tornando definitiva a liminar anteriormente concedida. Fundamentou que a recusa da operadora foi abusiva, considerando que o rol da ANS deve ser interpretado como exemplificativo e que a cobertura contratual da doença implica a obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado pelo médico. Além disso, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 (e-STJ, fls. 250-254). No julgamento do recurso de apelação interposto pela Sul América, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao apelo, mantendo a sentença em sua integralidade. O acórdão destacou que a negativa de cobertura foi indevida e abusiva, reforçando que a prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações contratuais e que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Além disso, majorou os honorários advocatícios para R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC (e-STJ, fls. 320-329). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 334-347), a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) afronta ao art. 10, V, da Lei 9.656/1998, que excluiria expressamente tal obrigação, e ao Tema 990 do STJ, que consolidaria a tese de que as operadoras não estariam obrigadas a fornecer medicamentos sem registro na agência reguladora. (ii) art. 757 do Código Civil, pois teria sido desrespeitado o princípio do mutualismo, ao impor à seguradora o custeio de tratamento não previsto contratualmente, o que comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do setor de saúde suplementar, contrariando a natureza do contrato de seguro, que se limitaria a cobrir riscos predeterminados. (iii) art. 406 do Código Civil, pois, na hipótese de condenação, os juros moratórios deveriam ser fixados com base na Taxa SELIC, conforme entendimento consolidado pelo STJ, e não em percentual diverso, sob pena de violação à norma mencionada. Contrarrazões (e-STJ, fls. 352-364). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJRS admitiu o apelo nobre. Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. CANABIDIOL. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a recorrente ao custeio do medicamento Canabidiol RSHO BR, prescrito para tratamento de transtorno do espectro autista. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios específicos, incluindo a recomendação médica e a autorização especial de importação pela ANVISA. 3. A autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento. 4. A negativa de cobertura pela operadora foi considerada abusiva, pois não apresentou alternativa terapêutica eficaz e segura para o tratamento da enfermidade. 5. Rever o entendimento acerca da índole abusiva da negativa demandaria reexame do acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula 7 do STJ. 6. Recurso improvido.