STJ REsp 2123267

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de mielodisplasia, mesmo não estando incluído no rol da ANS e havendo cláusula contratual de exclusão. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. O reexame da premissa fixada pelo acórdão recorrido quanto à existência ou não dos requisitos para a concessão da gratuidade de justiça às partes demandaria incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 4. No caso concreto, o medicamento prescrito não se enquadra nas exceções previstas na legislação e na jurisprudência, sendo lícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 5. Recurso provido para excluir o dever de custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde, julgando improcedente o pedido inicial. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de Minas Gerais, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 372 - 385): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MIELODISPLASIA. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL À MANUTENÇÃO DA VIDA DE PACIENTE NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO À OPERADORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. - Deve ser imposta à operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de medicamento indispensável à manutenção da vida de paciente, ainda que o mesmo não esteja previsto no rol da ANS e ainda que se entenda que há expressa exclusão contratual de cobertura. - Não é cabível a redução dos honorários advocatícios sucumbenciais quando a definição da base de cálculo obedece à ordem estabelecida no §2º, do art. 85, do CPC/15 e o percentual fixado corresponde ao limite mínimo previsto no aludido dispositivo legal. Não houve oposição de embargos de declaração do referido acórdão. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Unimed Montes Claros Cooperativa Trabalho Médico Ltda., alegando ser beneficiário de plano de saúde da requerida e necessitar do medicamento "Revolade" para tratamento de mielodisplasia, doença que pode ser considerada um tipo de câncer. O autor afirmou que a requerida recusou-se a fornecer o medicamento sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS, motivo pelo qual pleiteou a condenação da ré ao fornecimento do medicamento na dosagem prescrita, enquanto durar o tratamento. A sentença julgou procedente o pedido do autor, confirmando a tutela provisória de urgência e condenando a requerida ao fornecimento do medicamento "Revolade" na dosagem de 50 mg, 6 comprimidos por dia, enquanto durar o tratamento. O magistrado fundamentou que a negativa de cobertura com base na exclusão contratual e no rol da ANS é abusiva, considerando que o medicamento é essencial para a preservação da vida do autor. Além disso, condenou a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC (e-STJ, fls. 288-290). No julgamento do recurso de apelação interposto pela requerida, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais manteve a sentença, rejeitando a preliminar de impugnação à justiça gratuita e negando provimento ao recurso. O acórdão destacou que, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou que haja cláusula contratual de exclusão, a negativa de cobertura é abusiva, pois o tratamento é indispensável à manutenção da vida do autor. Ademais, o Tribunal considerou correta a fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, majorando-os para 12% em razão do trabalho adicional em grau recursal, conforme art. 85, §11, do CPC (e-STJ, fls. 372-385). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 388-408), além de dissídio jurisprudencial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 99, §2º, do CPC, pois teria ocorrido violação ao dispositivo ao se conceder a gratuidade de justiça ao recorrido sem que houvesse comprovação inequívoca de sua hipossuficiência econômica, contrariando a exigência de análise prévia de elementos que evidenciassem os pressupostos legais para tal concessão. (ii) art. 10, inciso VI, e §4º, da Lei 9.656/98, e art. 4º, incisos III e VII, da Lei 9.961/00, pois teria sido desconsiderada a exclusão legal de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos, prevista expressamente na legislação que regula os planos de saúde. (iii) arts. 51, inciso IV, e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois teria sido indevidamente reconhecida a abusividade de cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mesmo estando a cláusula redigida de forma clara e em conformidade com a legislação aplicável. Contrarrazões ofertadas às fls. 497-512 (e-STJ). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TRF5 admitiu o apelo nobre. Este é o Relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de mielodisplasia, mesmo não estando incluído no rol da ANS e havendo cláusula contratual de exclusão. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. O reexame da premissa fixada pelo acórdão recorrido quanto à existência ou não dos requisitos para a concessão da gratuidade de justiça às partes demandaria incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 4. No caso concreto, o medicamento prescrito não se enquadra nas exceções previstas na legislação e na jurisprudência, sendo lícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 5. Recurso provido para excluir o dever de custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde, julgando improcedente o pedido inicial.