STJ REsp 1977312

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRANSPLANTE CARDÍACO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJDFT que determinou o custeio de transplante cardíaco prescrito por médico, mesmo não constando no rol da ANS, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Fato relevante. Paciente diagnosticada com miocardiopatia dilatada idiopática, em estado crítico, com necessidade urgente de transplante cardíaco para preservação da vida. A operadora negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença determinou o custeio do transplante e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00. O TJDFT manteve a decisão, considerando o rol da ANS exemplificativo e reconhecendo o dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento médico não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para preservação da vida, e se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é considerado referência básica e não impede a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos e comprovada a necessidade médica. 6. A negativa de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, indicado por médico, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada. 8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo 9. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 706-721): "APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSPLANTE CARDÍACO. PRESERVAÇÃO DA VIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017. PATAMAR MÍNIMO DE COBERTURA. RELATIVIZAÇÃO. FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Hipótese de pretensão deduzida para compelir a ré a custear o procedimento de transplante cardíaco indicado à recorrida. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais alegadamente suportados. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. Comprovado que o procedimento em questão é a última via disponível para preservar a saúde da recorrida, não é legítima a alegação de que o procedimento cirúrgico pretendido não encontra amparo contratual ou normativo. 4. A Resolução Normativa nº 428/2017, em seu Anexo I, estabelece o patamar mínimo de cobertura, o que não impede a realização de outros procedimentos que não constem no aludido rol. 5. A relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento. 6. A recusa da prestação do tratamento indicado pelo médico, no caso, malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente nutrida no momento da contratação do plano de saúde. 6.1. Interpretação em favor da recorrida compatível com a equidade, boa-fé e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7. O fato de dispor o SUS de equipamento e pessoal aptos a executar o procedimento em questão, essa peculiaridade não afasta a prestação do serviço médico contratado. 8. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do procedimento de transplante cardíaco indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes. 9. Recurso conhecido e desprovido." Os embargos de declaração opostos pela ora recorrente (e-STJ, fls. 7309-743) foram rejeitados (e-STJ, fls. 793-813). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 838-870), além de dissídio jurisprudencial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal: (i) arts. 10, §§ 1º e 4º, e 12, § 4º, da Lei 9.656/98; arts. 1º e 4º, III, da Lei 9.961/2000, sob a fundamentação de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, e a decisão recorrida, ao determinar o custeio de procedimento não incluído no rol, teria negado vigência às normas que definem a amplitude das coberturas obrigatórias e a competência da ANS para regulamentar os procedimentos; (ii) arts. 421, parágrafo único, 421-A, II e III, 422, 478, 757 e 760 do Código Civil, ante a fundamentação de que a decisão recorrida teria violado os princípios do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, ao impor obrigação de custeio de procedimento não previsto contratualmente, gerando onerosidade excessiva e desrespeitando a alocação de riscos pactuada; (iii) arts. 186, 188, I, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil, ao abrigo da argumentação de que a negativa de custeio do procedimento estaria amparada no exercício regular de um direito, não configurando ato ilícito, e que a condenação por danos morais seria indevida ou, subsidiariamente, deveria ser reduzida por desproporcionalidade; (iv) arts. 11, 489, § 1º, IV e VI, e 1.022, II, do Código de Processo Civil, sob o fundamento de que teria apontado omissões no acórdão recorrido, que não teria enfrentado questões jurídicas relevantes, como a aplicação dos dispositivos legais mencionados, o que configuraria negativa de prestação jurisdicional e violação ao dever de fundamentação; (v) art. 1.025 do Código de Processo Civil, sob o fundamento de que, mesmo que os embargos de declaração tenham sido rejeitados, o prequestionamento implícito estaria configurado, considerando que as questões jurídicas levantadas teriam sido debatidas no processo, permitindo o conhecimento do recurso especial. Não foram oferecidas contrarrazões. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJDF admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRANSPLANTE CARDÍACO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJDFT que determinou o custeio de transplante cardíaco prescrito por médico, mesmo não constando no rol da ANS, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Fato relevante. Paciente diagnosticada com miocardiopatia dilatada idiopática, em estado crítico, com necessidade urgente de transplante cardíaco para preservação da vida. A operadora negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença determinou o custeio do transplante e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00. O TJDFT manteve a decisão, considerando o rol da ANS exemplificativo e reconhecendo o dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento médico não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para preservação da vida, e se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é considerado referência básica e não impede a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos e comprovada a necessidade médica. 6. A negativa de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, indicado por médico, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada. 8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo 9. Recurso especial desprovido.