STJ REsp 2065096

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAMES CORRELATOS. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a operadora ao custeio do medicamento Sirolimo (Rapamicina) e dos exames de Cistatina C e Biomarcador Dímero D, prescritos para tratamento de malformação vascular congênita (Síndrome de Proteus). 2. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e seguro, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome. No caso, a operadora não indicou terapia alternativa eficaz para o tratamento da doença da autora. 3. O contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura da doença que acomete a autora, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico especialista, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 4. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão recorrido enfrentou de forma fundamentada os argumentos apresentados pela recorrente, ainda que tenha decidido de forma contrária aos seus interesses. 5. O recurso especial não é via adequada para discutir violação de dispositivos constitucionais, conforme jurisprudência pacífica do STJ. 6. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento de alegações relacionadas a dispositivos legais não analisados pelo Tribunal de origem, conforme Súmula 211 do STJ. 7. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 442-448): PLANO DE SAÚDE Diagnóstico de malformação vascular de origem congênita síndrome de Proteus Fornecimento do medicamento Sirolimo (Rapamicina) e exames correlatos que se associam ao tratamento - Restrição contratual que não merece prevalecer Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Inexistência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços - Sentença mantida - Recurso desprovido. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora, menor representada por seus genitores, ajuizou ação de obrigação de fazer contra a UNIMED BAURU - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora alegou ser portadora de malformação vascular congênita, diagnosticada como Síndrome de Proteus, e que necessita de tratamento com o medicamento Sirolimo (Rapamicina), além de exames correlatos, os quais foram negados pela ré sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Requereu, assim, a condenação da ré ao custeio do tratamento prescrito, incluindo o fornecimento do medicamento e a realização dos exames. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a ré na obrigação de autorizar, custear e fornecer o medicamento Sirolimo (Rapamicina) na quantidade e periodicidade definidas pelo médico responsável, bem como os exames de dosagem de Cistatina C e do biomarcador Dímero D. Fundamentou que a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente diante da expressa indicação médica, aplicando-se as Súmulas 96 e 102 do TJSP. Além disso, destacou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (e-STJ, fls. 375-380). No julgamento do recurso de apelação interposto pela ré, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso, mantendo a sentença. O acórdão reafirmou que a negativa de cobertura com base no rol da ANS é abusiva, considerando que o contrato não exclui a cobertura da doença e que o tratamento foi prescrito por médico especialista. Ressaltou, ainda, que o rol da ANS deve ser interpretado como referência mínima e que a recusa ao tratamento comprometeria a finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar a saúde do consumidor. Por fim, majorou os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC (e-STJ, fls. 442-448). Do Recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 455-467), além do dissídio jurisprudencial, a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, VI e §4º, da Lei 9.656/98; art. 4º, III, da Lei 9.961/00; e art. 35-F e 35-G da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido violação ao entendimento de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, sendo indevida a imposição de custeio de medicamentos e procedimentos não previstos no referido rol, o que comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a segurança jurídica. Ainda, a decisão teria desconsiderado a competência normativa da ANS para estabelecer os limites de cobertura assistencial, ampliando indevidamente as obrigações contratuais da recorrente e violando o princípio da legalidade. (ii) art. 489, §1º, IV, do CPC, pois o acórdão recorrido teria deixado de enfrentar argumentos relevantes apresentados pela recorrente, especialmente no que diz respeito à inaplicabilidade de cobertura assistencial para procedimentos fora do rol da ANS e medicamentos de uso domiciliar, configurando negativa de prestação jurisdicional. (iii) art. 5º, LIV e LV, da Constituição Federal, pois teria havido afronta aos princípios do devido processo legal e da ampla defesa, uma vez que o acórdão recorrido teria desconsiderado normas federais que limitam a cobertura assistencial e regulam a atuação das operadoras de planos de saúde. (iv) art. 2º, §1º, da LINDB e art. 35-G da Lei 9.656/98, pois o acórdão teria aplicado o Código de Defesa do Consumidor de forma inadequada, em detrimento da legislação especial que regula os planos de saúde, o que resultaria em decisão contrária ao equilíbrio contratual e à segurança jurídica. (v) artigos 357, 369 e 373, II, do Código de Processo Civil, sob a alegação de negativa de vigência. Contrarrazões (e-STJ, fls. 549-560). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. Este é o r elatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAMES CORRELATOS. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a operadora ao custeio do medicamento Sirolimo (Rapamicina) e dos exames de Cistatina C e Biomarcador Dímero D, prescritos para tratamento de malformação vascular congênita (Síndrome de Proteus). 2. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e seguro, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome. No caso, a operadora não indicou terapia alternativa eficaz para o tratamento da doença da autora. 3. O contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura da doença que acomete a autora, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico especialista, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 4. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão recorrido enfrentou de forma fundamentada os argumentos apresentados pela recorrente, ainda que tenha decidido de forma contrária aos seus interesses. 5. O recurso especial não é via adequada para discutir violação de dispositivos constitucionais, conforme jurisprudência pacífica do STJ. 6. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento de alegações relacionadas a dispositivos legais não analisados pelo Tribunal de origem, conforme Súmula 211 do STJ. 7. Recurso improvido.