STJ REsp 1986420

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a operadora ao custeio de tratamento ocular com medicamento Eylia (aflibercepte), prescrito para paciente diagnosticado com degeneração macular relacionada à idade (DMRI), além de indenização por danos morais e materiais. 2. A negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, sem indicação de terapia alternativa eficaz, é abusiva e configura ato ilícito, especialmente diante da gravidade do quadro clínico do paciente. 3. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica pode ensejar reparação por danos morais, quando agrava o sofrimento psicológico do paciente já combalido pela doença. 4. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 671-685): Apelação - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c. c. Danos Materiais e Morais - Sentença de parcial procedência - Cerceamento de defesa não observado - Juiz destinatário da prova - Autor portador de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) severa no olho direito (CID H 35.3 e H35.8) - Indicação de exame de tomografia de coerência óptica e tratamento ocular com antigiogênico Eylia pelo médico assistente - Aplicação do CDC - Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória - Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente - Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual - Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento que deve ser observado - Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal - Precedente único da 4ª Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior - Precedente da 3ª T. mais recente reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1829583/SP, j. em 26.06.2020) - Indenização devida, pelos gastos com o procedimento realizado na rede particular (danos materiais) - Danos morais também configurados - Abalo psicológico evidente, em razão do risco iminente da visão - Fixação em R$8.000,00 que se mostra razoável no caso - Sentença mantida - Recurso não provido. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora, beneficiária de plano de saúde da GEAP Autogestão em Saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência, em face da referida operadora e da Unimed São José do Rio Preto. Alegou que, diagnosticado com degeneração macular relacionada à idade (CID H35.3 e H35.8), teve negada a cobertura de exames e tratamentos prescritos por seu médico assistente, incluindo tomografia de coerência óptica e aplicação do medicamento Eylia. Sustentou que a negativa de cobertura era abusiva e pleiteou a condenação das rés ao custeio integral do tratamento, ao ressarcimento dos valores despendidos e à reparação por danos morais. A sentença, proferida pelo Juízo de 1º grau, julgou extinto o processo sem resolução do mérito em relação à Unimed São José do Rio Preto, reconhecendo sua ilegitimidade passiva, e julgou parcialmente procedentes os pedidos em face da GEAP. Determinou que a GEAP custeasse integralmente o tratamento prescrito, incluindo exames e procedimentos cirúrgicos, e condenou-a ao ressarcimento de R$ 11.500,00 pelos valores despendidos pelo autor, corrigidos monetariamente desde o desembolso, além de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, com correção monetária e juros de mora (e-STJ, fls. 606-617). No julgamento do recurso de apelação interposto pela GEAP, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve integralmente a sentença. A Corte reafirmou que a negativa de cobertura foi abusiva, destacando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado. Além disso, reconheceu o dano moral decorrente da conduta da operadora, fixando a indenização em R$ 8.000,00, valor considerado razoável e proporcional às circunstâncias do caso (e-STJ, fls. 671-685). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 688-722), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98, pois a recorrente teria sustentado que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS seria taxativo, não podendo ser obrigatória a cobertura de tratamentos ou exames não previstos nesse rol, salvo se expressamente pactuados no contrato; (ii) art. 188, I, e art. 927 do Código Civil, pois a recorrente teria argumentado que a negativa de cobertura do tratamento solicitado configuraria exercício regular de direito, não havendo ato ilícito que justificasse a condenação por danos morais; (iii) Súmula 608 do STJ, pois a recorrente teria defendido que, por ser uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se aplicariam as normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo indevida a inversão do ônus da prova. Contrarrazões (e-STJ, fls. 727-732). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenando a operadora ao custeio de tratamento ocular com medicamento Eylia (aflibercepte), prescrito para paciente diagnosticado com degeneração macular relacionada à idade (DMRI), além de indenização por danos morais e materiais. 2. A negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, sem indicação de terapia alternativa eficaz, é abusiva e configura ato ilícito, especialmente diante da gravidade do quadro clínico do paciente. 3. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica pode ensejar reparação por danos morais, quando agrava o sofrimento psicológico do paciente já combalido pela doença. 4. Recurso improvido.