STJ AREsp 2145850

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO . I. Caso em exame 1. Agravo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares monofocais indispensáveis à realização de cirurgia de facoemulsificação, prescrita para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente a ação, determinando o custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, reconhecendo a natureza abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura das lentes intraoculares. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e majorando os honorários advocatícios. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, com fundamento em cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado. III. Razões de decidir 4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e devidamente justificada, especialmente em casos de urgência e risco à saúde do beneficiário. 6. A nova redação da Lei 9.656/98, introduzida pela Lei 14.454/2022, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos específicos. 7. No caso concreto, a necessidade do tratamento foi devidamente comprovada por prescrição médica, sendo indispensável para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária, o que justifica a manutenção da decisão das instâncias ordinárias. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, objetando-se decisão, tomada pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em acórdão assim ementado (e-STJ, fls. 166-176): "OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência compelindo a operadora de saúde ao custeio da integralidade do tratamento cirúrgico. Inconformismo da ré/apelante. Recusa do custeio da lente intraocular monofocal, necessária no procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante. Não acolhimento. Hipótese em que, ainda que afastada a incidência da Lei dos Planos de Saúde, considerando que se trata de contrato antigo e não adaptado, aplica-se o CDC e o CC. Entendimento do STF no RE n. 948634 pelo regime da repercussão geral (Tema 123). Aplica-se a legislação consumerista e o Código Civil. Função social do contrato e boa-fé objetiva. Hipótese em que a operadora de saúde sequer comprovou que houve efetiva oferta de adaptação do contrato à consumidora. Doença que acomete a autora não é excluída da cobertura do plano de saúde. Reconhecida a abusividade da recusa de fornecimento dos materiais indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, incluindo a lente intraocular monofocal, indicada pelo médico que acompanha a autora/beneficiária. Abusividade. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO." Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 227-239), além de dissídio jurisprudencial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 104, 138, 166, 186, 422 e 436 do Código Civil, pois teria ocorrido violação ao princípio do pacta sunt servanda e à boa-fé contratual, ao se desconsiderar cláusula limitativa de cobertura de próteses e órteses em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, que não teria sido adaptado à nova legislação, sendo que tal cláusula estaria em conformidade com os requisitos de validade do negócio jurídico; (ii) art. 35 da Lei 9.656/98, pois teria sido desrespeitada a regra de que contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da referida lei não estariam sujeitos às suas disposições, salvo se adaptados, o que não teria ocorrido no caso em questão, sendo, portanto, indevida a ampliação da cobertura contratual; (iii) art. 12 da Lei 9.656/98 e art. 4º da Lei 9.961/2000, pois teria havido afronta à regulação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permitiria a exclusão de cobertura de próteses e órteses em contratos não adaptados à Lei 9.656/98, sendo que a decisão recorrida teria ignorado tais normativas; (iv) art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, pois teria sido violado o direito adquirido e o ato jurídico perfeito, ao se impor à recorrente obrigações não previstas no contrato original, firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, em contrariedade à tese fixada pelo STF no Tema 123; (v) arts. 104 e 166 do Código Civil, pois a decisão recorrida teria invalidado cláusula contratual sem que estivessem presentes os requisitos legais para a nulidade do negócio jurídico, como objeto ilícito ou forma prescrita em lei, o que configuraria afronta à segurança jurídica; (vi) arts. 422 e 186 do Código Civil, pois teria sido desconsiderada a boa-fé objetiva e a função social do contrato, ao se impor à recorrente o custeio de materiais não previstos no contrato, em prejuízo do equilíbrio contratual e da igualdade entre as partes; (vii) art. 105, III, "c", da Constituição Federal, pois teria havido interpretação divergente entre o acórdão recorrido e decisões de outros tribunais, que reconheceriam a validade de cláusulas limitativas de cobertura em contratos não adaptados à Lei 9.656/98, evidenciando a necessidade de uniformização da jurisprudência. Contrarrazões ofertadas (e-STJ, fls. 217-220). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP inadmitiu o apelo nobre (e-STJ, fls. 221-224), dando ensejo ao presente agravo (e-STJ, fls. 227-239). Contraminuta oferecida (e-STJ, fls. 241-243). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO . I. Caso em exame 1. Agravo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares monofocais indispensáveis à realização de cirurgia de facoemulsificação, prescrita para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente a ação, determinando o custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, reconhecendo a natureza abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura das lentes intraoculares. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e majorando os honorários advocatícios. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, com fundamento em cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado. III. Razões de decidir 4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e devidamente justificada, especialmente em casos de urgência e risco à saúde do beneficiário. 6. A nova redação da Lei 9.656/98, introduzida pela Lei 14.454/2022, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos específicos. 7. No caso concreto, a necessidade do tratamento foi devidamente comprovada por prescrição médica, sendo indispensável para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária, o que justifica a manutenção da decisão das instâncias ordinárias. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.