STJ REsp 2132123

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA ROBÓTICA. COBERTURA NEGADA. OBRIGATORIEDADE AFASTADA. CIRURGIA CONVENCIONAL COBERTA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia robótica indicada por médico assistente para tratamento de adenocarcinoma acinar de próstata, sob alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada por médico assistente, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na equivalência terapêutica com o método convencional, é válida à luz da legislação aplicável, especialmente após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022. III. Razões de decidir 3. A cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS é admitida quando inexistente substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica baseada em evidências e respaldo técnico-científico. 4. A Lei 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, tornando os requisitos alternativos, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou existam recomendações técnicas de órgãos nacionais ou internacionais de renome. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem fundamentou a improcedência do pedido na existência de procedimento cirúrgico convencional eficaz e coberto pelo plano de saúde, com base em parecer técnico do NAT-Jus estadual. 6. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por LAZARO GUILHERME RANGEL, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA ROBÓTICA BEM DENEGADA - ATO CONVENCIONAL COM A MESMA SEGURANÇA E EFICÁCIA - PACTO DE CONTRATUALIDADE PLENA - SENTENÇA CONFIRMADA - APELO DESPROVIDO." (e-STJ, fls. 960-963) Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) artigos 421 e 422 do Código Civil, pois teria ocorrido violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ao se negar a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, contrariando a finalidade do contrato de plano de saúde. (ii) artigos 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, pois a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico teria sido abusiva, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e restringindo direitos fundamentais, em afronta às disposições do CDC que vedam cláusulas abusivas. (iii) artigos 1º, 10, §4º, §12 e §13 (I e II), e 35-F da Lei 9.656/98, pois a negativa de cobertura teria desrespeitado a legislação que regula os planos de saúde, especialmente após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022, que teria tornado o rol da ANS exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que comprovada sua eficácia. (iv) Lei 14.454/2022, pois o acórdão recorrido teria desconsiderado a alteração legislativa que tornou o rol da ANS exemplificativo, obrigando as operadoras de planos de saúde a custear tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que atendidos os critérios de eficácia e recomendação técnica previstos na nova legislação. (v) artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, pois a interpretação das cláusulas contratuais deveria ser feita de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de ambiguidade ou dúvida, o que não teria sido observado na decisão recorrida. (vi) artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98, pois a legislação garantiria a cobertura de tratamentos oncológicos e procedimentos indispensáveis para o controle da evolução da doença, o que incluiria o procedimento cirúrgico robótico indicado pelo médico assistente. (vii) artigo 35-F da Lei 9.656/98, pois a assistência à saúde suplementar deveria abranger todas as ações necessárias à recuperação e reabilitação do paciente, o que incluiria o custeio do procedimento indicado, mesmo que não previsto no rol da ANS. (viii) artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 422 do Código Civil, pois a negativa de cobertura teria violado o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de configurar cláusula abusiva, ao restringir o direito do consumidor a um tratamento adequado e eficaz para a doença coberta pelo plano de saúde. Foram apresentadas contrarrazões pela parte recorrida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, às fls. 1022-1035 (e-STJ). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA ROBÓTICA. COBERTURA NEGADA. OBRIGATORIEDADE AFASTADA. CIRURGIA CONVENCIONAL COBERTA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia robótica indicada por médico assistente para tratamento de adenocarcinoma acinar de próstata, sob alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada por médico assistente, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na equivalência terapêutica com o método convencional, é válida à luz da legislação aplicável, especialmente após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022. III. Razões de decidir 3. A cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS é admitida quando inexistente substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica baseada em evidências e respaldo técnico-científico. 4. A Lei 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, tornando os requisitos alternativos, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou existam recomendações técnicas de órgãos nacionais ou internacionais de renome. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem fundamentou a improcedência do pedido na existência de procedimento cirúrgico convencional eficaz e coberto pelo plano de saúde, com base em parecer técnico do NAT-Jus estadual. 6. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido.