STJ REsp 2017970

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito para tratamento de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal. 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5. Medicamentos de administração intravenosa ou injetável que necessitem de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não são considerados de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. 6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 7. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 551-557): PLANO DE SAÚDE - Ação visando compelir a ré a custear o medicamento ACTEMRAC (TOCILIZUMAB), conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de polimialgia reumática e arterite temporal, mais danos morais - Recursos contra sentença de parcial procedência - Deserção - Custas recursais não recolhidas - Negativa de cobertura de medicamento de uso oral e domiciliar - Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo - Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual - Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 100 e 102 deste Tribunal de Justiça - Contrato de plano de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete a autora, não sendo licita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado não conhecido, desprovido o da ré. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais contra a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. A autora, portadora de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal, alegou que, apesar de prescrição médica para o uso do medicamento Tocilizumabe (Actemra), a ré recusou-se a custear o tratamento, sob a justificativa de que o medicamento não constava no rol da ANS. Em razão disso, pleiteou a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento, a confirmação da obrigação de custeio no mérito e a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar anteriormente deferida para que a ré fornecesse o medicamento Tocilizumabe enquanto durasse o tratamento da autora. Contudo, o pedido de indenização por danos morais foi indeferido, sob o fundamento de que a negativa de cobertura não configurou abalo moral significativo, mas mero inadimplemento contratual. Em razão da sucumbência recíproca, determinou-se que cada parte arcasse com metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 para cada parte (e-STJ, fls. 459-463). No julgamento do acórdão, o Tribunal de Justiça de São Paulo não conheceu do recurso da autora, por deserção, e negou provimento ao recurso da ré. O colegiado reafirmou a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento prescrito, com base na Súmula 102 do TJSP, e destacou que o rol da ANS não é taxativo, sendo a prescrição médica determinante para o custeio do tratamento. Ademais, o acórdão reiterou que a negativa de cobertura contraria o art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, e manteve a sentença em todos os seus termos (e-STJ, fls. 551-557). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 612-631), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 10, I e § 4º, e 35-F da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido violação à obrigatoriedade de observância do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS, que seria taxativo, e à exclusão expressa de tratamentos experimentais, conforme previsto na legislação, sendo indevida a imposição de cobertura para procedimentos não incluídos no rol; (ii) arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois teria sido desconsiderada a possibilidade de limitação contratual de direitos do consumidor, desde que as cláusulas restritivas fossem redigidas com destaque e de fácil compreensão, o que, segundo a recorrente, estaria presente no contrato firmado. Contrarrazões (e-STJ, fls. 636-647). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito para tratamento de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal. 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5. Medicamentos de administração intravenosa ou injetável que necessitem de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não são considerados de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. 6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 7. Recurso improvido.