STJ REsp 2046672

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Erenumabe (Pasurta) 70 mg/ml, prescrito à autora, portadora de enxaqueca crônica e epilepsia de difícil controle, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 3. A operadora do plano de saúde não apresentou alternativa terapêutica eficaz e segura para o tratamento da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito. 4. O medicamento pleiteado possui registro na Anvisa e indicação terapêutica para as patologias da autora, reforçando sua eficácia e necessidade. 5. Não há negativa de prestação jurisdicional, pois o Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, ainda que de forma diversa da pretendida pela recorrente. 6. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 201-210): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. MEDICAMENTO ERENUMABE (PASURTA). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. I. NO CASO EM TELA, A AUTORA APRESENTA ENXAQUECA CRÔNICA (MIGRÂNEA - CID10 G43.9) E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE (CID10 G40), SENDO INDICADO O USO DO MEDICAMENTO ERENUMABE (PASURTA), NA DOSE DE 70MG, POR VIA SUBCUTÂNEA, UMA AMPOLA, UMA VEZ AO MÊS. A COBERTURA RESTOU NEGADA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE NÃO ATENDIDA A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. II. ENTRETANTO, OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA FORMA DA SÚMULA 608, DO STJ, DEVENDO SER INTERPRETADOS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE MAIS FRACA NESTA RELAÇÃO. DE OUTRO LADO, OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE, AINDA QUE NÃO HAJA PREVISÃO NO ROL DA ANS, MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, OU NÃO ATENDIDA EVENTUAL DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ALÉM DO MAIS, DEVE SER PRIORIZADO O DIREITO À SAÚDE E À VIDA EM RELAÇÃO AO DIREITO CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, IV, § 1º, II, DO CDC. III. ALIÁS, CONFORME ENTENDIMENTO DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O LOCAL DA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO É IRRELEVANTE PARA DEFINIR O DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. EM OUTRAS PALAVRAS, SE HÁ COBERTURA PARA A DOENÇA, DEVE SER FORNECIDO O MEDICAMENTO MINISTRADO PELO MÉDICO, MESMO QUE PARA USO DOMICILIAR. IV. ASSIM, A LUZ DO ESTATUTO CONSUMERISTA E DA LEI Nº 9.656/98, MOSTRA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO À DEMANDANTE. LOGO, É DEVIDA A COBERTURA DO MEDICAMENTO EM QUESTÃO. V. DE ACORDO COM O ART. 85, § 11, DO CPC, AO JULGAR RECURSO, O TRIBUNAL DEVE MAJORAR OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE AO ADVOGADO VENCEDOR, OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NOS §§ 2º E 3º PARA A FASE DE CONHECIMENTO. APELAÇÃO DESPROVIDA. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Unimed Porto Alegre - Cooperativa Médica Ltda., alegando ser portadora de enxaqueca crônica (CID10 G43.9) e epilepsia de difícil controle (CID10 G40), necessitando do medicamento Erenumabe (Pasurta) 70 mg/ml, prescrito por seu médico. A autora afirmou que o plano de saúde negou a cobertura do medicamento, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, e pleiteou, em sede de tutela de urgência, o fornecimento imediato do fármaco, além da confirmação do pedido no mérito. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a medida liminar anteriormente deferida e reconhecendo o direito da autora à cobertura do medicamento Erenumabe (Pasurta) 70 mg/ml. A decisão fundamentou-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, e na interpretação contratual mais favorável ao consumidor, destacando que a negativa de cobertura não foi respaldada por cláusula contratual válida. A ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (e-STJ, fls. 131-135). No acórdão, a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul negou provimento à apelação interposta pela Unimed Porto Alegre, reafirmando a abusividade da negativa de cobertura do medicamento prescrito. O colegiado destacou que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo e que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, determinar o tratamento adequado. Além disso, majorou os honorários advocatícios para 13% sobre o valor atualizado da causa, em conformidade com o art. 85, § 11, do CPC (e-STJ, fls. 201-210). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 240-256), além do dissídio jurisprudencial, a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido violação à norma que subordina os contratos de planos de saúde às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo o rol de procedimentos e eventos em saúde taxativo. A recorrente teria argumentado que a decisão recorrida desconsideraria a legalidade da negativa de cobertura do medicamento, uma vez que este não estaria incluído no rol da ANS. (ii) art. 1.022, II, do CPC, pois teria havido negativa de prestação jurisdicional, já que o Tribunal de origem não teria enfrentado, de forma expressa, os dispositivos legais apontados como violados, mesmo após a oposição de embargos de declaração. A recorrente teria sustentado que tal omissão impediria a análise adequada da controvérsia. Contrarrazões (e-STJ, fls. 272-278). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJRS admitiu o apelo nobre. Este é o r elatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Erenumabe (Pasurta) 70 mg/ml, prescrito à autora, portadora de enxaqueca crônica e epilepsia de difícil controle, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 3. A operadora do plano de saúde não apresentou alternativa terapêutica eficaz e segura para o tratamento da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito. 4. O medicamento pleiteado possui registro na Anvisa e indicação terapêutica para as patologias da autora, reforçando sua eficácia e necessidade. 5. Não há negativa de prestação jurisdicional, pois o Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, ainda que de forma diversa da pretendida pela recorrente. 6. Recurso improvido.