STJ REsp 2066167

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que reformou sentença favorável à parte autora, afastando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com encefalopatia crônica não evolutiva e paralisia cerebral, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e insuficiência de respaldo científico. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em situações específicas, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de caráter experimental do tratamento indicado. 3. Os métodos Pediasuit e Bobath não são considerados experimentais, conforme reconhecido por órgãos competentes como o Coffito e pela ANS, além de possuírem registro válido na Anvisa. 4. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões terapêuticas prescritas para doenças cobertas pelo plano de saúde. 5. A negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com paralisia cerebral, mesmo que não enquadrados em CIDs específicos, é incompatível com a boa-fé e a equidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 6. Recurso provido para determinar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos, conforme indicado na inicial. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de T C T, interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 551-556): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Paciente com diagnóstico de encefalopatia crônica não evolutiva e de paralisia cerebral. Prescrição médica de tratamentos especializados, os quais resultariam em melhora significativa na qualidade de vida do paciente, proporcionando chances de melhor neurodesenvolvimento. Emprego de terapêutica pelo método Therasuit, Bobath, integração sensorial, treino em plataforma de Galileo e estimulação visual, fonoterapia Bobath e PROMPT, musicoterapia, terapia Ocupacional pelos métodos Pediasuit, Bobath, integração sensorial de Ayres, Therasuit e psicomotricidade. Inexistência, porém, de previsão dos métodos junto à ANS. Recente decisão do STJ afastando a cobertura com suporte na Nota Técnica 9.666, elaborada pelo NAT-JUS Nacional, em 07/08/2020 e na Nota Técnica 29.219, elaborada pelo NAT-JUS Nacional/Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021. Improcedência da pretensão condenatória à luz da recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (ER Esp nº 1.886.929/SP). APELO PROVIDO. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora, representada por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Amil Assistência Médica Internacional S/A, alegando ser portadora de encefalopatia crônica não evolutiva (CID-10: G80) e necessitar de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, incluindo fisioterapia motora, fonoterapia, musicoterapia, terapia ocupacional e psicomotricidade. O autor afirmou que a clínica indicada pela ré não atendia integralmente à prescrição médica e que a operadora de saúde negou a cobertura do tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Assim, pleiteou a condenação da ré ao custeio integral do tratamento conforme a prescrição médica. A sentença julgou procedente o pedido, determinando que a ré custeasse os tratamentos indicados na inicial, conforme prescrição médica, e tornou definitiva a tutela antecipada anteriormente concedida. O magistrado fundamentou sua decisão no entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica, é abusiva, conforme a Súmula 102 do TJ/SP. Além disso, destacou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. A ré foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (e-STJ, fls. 451-455). No julgamento do recurso de apelação interposto pela Amil, o Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento ao apelo, reformando a sentença. O acórdão considerou que os tratamentos pleiteados, como os métodos Therasuit e Bobath, não possuem respaldo científico suficiente e não estão previstos no rol da ANS, conforme fundamentado em Notas Técnicas do NAT-JUS e decisões do STJ, incluindo o EREsp nº 1.886.929/SP. Assim, afastou-se a condenação da ré ao custeio dos tratamentos e inverteu-se o ônus da sucumbência em favor da apelante (e-STJ, fls. 551-556). Os embargos de declaração opostos pelos autores foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de vícios no acórdão (e-STJ, fls. 571-574). Do recurso interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 579-591), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 11, 1.022, parágrafo único, II, e 489, §1º, V, do CPC, pois teria ocorrido ausência de fundamentação adequada no acórdão recorrido, uma vez que o Tribunal de origem teria invocado precedente sem identificar seus fundamentos determinantes e sem demonstrar como o caso concreto se ajustaria a tais fundamentos, o que configuraria nulidade da decisão. (ii) art. 927, caput e inciso II do CPC, pois o Tribunal de origem teria aplicado entendimento de julgamento cujo acórdão ainda não teria sido publicado, além de não observar precedente vinculante (Súmula 102 do TJSP), sem demonstrar eventual superação ou distinção, o que violaria a obrigatoriedade de observância de precedentes. (iii) arts. 11 e 1.022, II, do CPC, pois o acórdão recorrido teria sido omisso ao não se manifestar sobre sete das nove terapias prescritas pelo médico assistente, limitando-se a abordar apenas duas delas, o que teria resultado na exclusão integral da responsabilidade da recorrida pelo tratamento, mesmo diante de embargos de declaração que teriam apontado tal omissão. (iv) art. 10, §4º, da Lei 9.656/98, pois o Tribunal de origem teria negado a realização de procedimentos que constariam no rol da ANS, como a terapia de Integração Sensorial, o que configuraria afronta à norma que estabelece a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar. Contrarrazões (e-STJ, fls. 611-624). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que reformou sentença favorável à parte autora, afastando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com encefalopatia crônica não evolutiva e paralisia cerebral, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e insuficiência de respaldo científico. 2. O rol da ANS pode ser mitigado em situações específicas, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de caráter experimental do tratamento indicado. 3. Os métodos Pediasuit e Bobath não são considerados experimentais, conforme reconhecido por órgãos competentes como o Coffito e pela ANS, além de possuírem registro válido na Anvisa. 4. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões terapêuticas prescritas para doenças cobertas pelo plano de saúde. 5. A negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com paralisia cerebral, mesmo que não enquadrados em CIDs específicos, é incompatível com a boa-fé e a equidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 6. Recurso provido para determinar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos, conforme indicado na inicial.