STJ REsp 2046992

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e o reembolso de despesas realizadas pela autora, portadora de endometriose profunda. 2. O Tribunal de origem concluiu, com base no conjunto fático-probatório, que o procedimento cirúrgico indicado era essencial para resguardar a saúde da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora. 3. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento uniformizado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. A negativa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, foi considerada abusiva, pois a operadora não demonstrou possuir rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário. 5. A análise do caso concreto demandaria revolvimento de provas e reexame de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 7 e 5 do STJ. 6. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 486-492): PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZAÇÃO. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM ACOMETIMENTO DE VÁRIAS REGIÕES DO CORPO. CIRURGIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTA COMPLEXIDADE. Ausência de capacidade da rede técnica ofertada para o procedimento cirúrgico. Negativa de cobertura ao tratamento fora da área de abrangência. Abusividade configurada. Irrelevância do procedimento não constar do rol da ANS. Desequilíbrio contratual configurado. Súmula 102, deste Eg. Tribunal de Justiça. Cobertura e reembolso devidos. Sentença de procedência mantida. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE IMPROVIDO. Extrai-se dos autos que, na origem, a parte autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed Bauru, alegou ser portadora de endometriose profunda, com progressão rápida e acometimento de diversas regiões do corpo. Após a realização de uma cirurgia inicial em 2020, que se mostrou ineficaz, foi-lhe indicada nova intervenção cirúrgica de alta complexidade, a ser realizada por equipe multidisciplinar em São Paulo. Diante da negativa da operadora de saúde em custear o procedimento fora da rede credenciada, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS, a autora propôs ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de ressarcimento, pleiteando a cobertura integral do tratamento e o reembolso de despesas no valor de R$ 3.540,00. A sentença proferida pelo Juízo de 1º grau julgou procedente o pedido, condenando a Unimed Bauru a custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado pela autora fora da rede credenciada, bem como a reembolsar o valor de R$ 3.540,00, acrescido de juros e correção monetária. O magistrado fundamentou que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a incapacidade técnica da rede credenciada para realizar o procedimento necessário e a irrelevância de o tratamento não constar no rol da ANS, em conformidade com a Súmula 102 do TJSP. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da causa (e-STJ, fls. 429-433). No julgamento do recurso de apelação interposto pela Unimed Bauru, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve integralmente a sentença. O acórdão destacou que a negativa de cobertura foi abusiva, uma vez que a operadora não demonstrou possuir rede credenciada apta a realizar o procedimento indicado, sendo legítima a quebra das cláusulas de territorialidade e pessoalidade. Reafirmou-se que o rol da ANS não é taxativo e que cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado. Assim, foi confirmada a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada e o reembolso das despesas realizadas pela autora (e-STJ, fls. 486-492). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 494-515), a parte recorrente, além do dissídio jurisprudencial, alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) arts. 16, inciso X, e 19, §3º, incisos VI, VIII e IX, da Lei 9.656/98, pois teria havido afronta ao princípio da territorialidade, ao impor à recorrente o custeio de tratamento eletivo realizado fora da área de abrangência contratada e em desacordo com a rede credenciada, contrariando as limitações geográficas e contratuais previstas na legislação. (ii) art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, pois a decisão recorrida teria desconsiderado a previsão legal de reembolso limitado aos valores da tabela da operadora, ao condenar a recorrente ao custeio integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em valores particulares. (iii) art. 35-G da Lei 9.656/98, pois teria sido aplicada de forma inadequada a legislação consumerista em detrimento da norma específica que regula os planos de saúde, desconsiderando que o Código de Defesa do Consumidor deveria ser aplicado apenas subsidiariamente, conforme previsto no referido artigo. (iv) art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 e art. 4º, inciso III, da Lei 9.961/00, pois a decisão recorrida teria desrespeitado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, ao impor à recorrente o custeio de procedimento não incluído no rol obrigatório, contrariando a regulamentação específica que delimita a cobertura assistencial. Contrarrazões (e-STJ, fls. 601-627). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e o reembolso de despesas realizadas pela autora, portadora de endometriose profunda. 2. O Tribunal de origem concluiu, com base no conjunto fático-probatório, que o procedimento cirúrgico indicado era essencial para resguardar a saúde da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora. 3. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento uniformizado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. A negativa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, foi considerada abusiva, pois a operadora não demonstrou possuir rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário. 5. A análise do caso concreto demandaria revolvimento de provas e reexame de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 7 e 5 do STJ. 6. Recurso improvido.