STJ REsp 1967744

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente. 2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS. 3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ. 8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária. IV. Dispositivo 9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de PALOMA BURGO SANTOS, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 329-341): "APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LENTE INTRAOCULAR. MIOPIA E ASTIGMATISMO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INSUMO NÃO CONTEMPLADO EM LEI NEM EM CONTRATO. LENTE INTRAOCULAR. INSUFICIÊNCIA REFRATÁRIA. MIOPIA. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. NÃO SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula nº 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas/insumos que devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde somente porque recomendados por médico assistente, sob pena de sujeitar o setor de saúde suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de disponibilizar insumo prescrito por médico pode ter justificativa lícita quando a cobertura não estiver contemplada em lei nem no contrato. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp nº 1.733.013/PR. Mesmo havendo divergência sobre a taxatividade ou não das normas da ANS, não há dúvida de que a disponibilização de lente intraocular para correção de insuficiência refratária (miopia e astigmatismo) não está contemplada em lei nem em contrato. 7. "Os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no rol vigente; portanto, não possuem cobertura obrigatória", sendo legítima a recusa de fornecimento dos insumos necessários. 8. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado." Os embargos de declaração opostos pela ora recorrente (e-STJ, fls. 343-349) foram rejeitados (e-STJ, fls. 361-366). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 368-367), além de dissídio jurisprudencial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal: (i) arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sob o fundamento de que o acórdão recorrido teria conferido interpretação desfavorável ao consumidor ao negar cobertura de procedimento médico necessário, sob o argumento de ausência no rol da ANS, o qual seria exemplificativo, violando a boa-fé e colocando o consumidor em desvantagem exagerada, e que a cláusula contratual que excluiria a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS seria abusiva, ao limitar o acesso do consumidor a tratamentos adequados e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde; (ii) arts. 17 e 924, II, do Código de Processo Civil, pois a UNIMED teria cumprido voluntariamente a obrigação de fazer, tornando sem objeto o recurso quanto a essa obrigação, mas o acórdão recorrido não teria reconhecido a perda do interesse recursal da operadora; (iii) Resolução Normativa nº 319 da ANS, pois a operadora de plano de saúde não teria fornecido justificativa escrita para a negativa de cobertura, em descumprimento à norma que exige clareza e fundamentação na comunicação ao beneficiário; (iv) o acórdão recorrido teria dissentido de jurisprudência do STJ, pois a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, diagnosticado por profissional habilitado, teria sido abusiva, ensejando reparação por danos morais, conforme precedentes que reconhecem o impacto psicológico e a aflição causados ao consumidor. Contrarrazões ofertadas (e-STJ fls. 395-406). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJDF admitiu o apelo nobre. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente. 2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS. 3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ. 8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária. IV. Dispositivo 9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância.