STJ REsp 2223510

Direito do consumidor. Recurso especial. Custeio de órtese craniana. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida. 2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas restritivas. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii) determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. Dispositivo e tese 8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua cobertura. 2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VII e § 13, e 35-F; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado 18/4/2023; STJ, REsp n. 2.155.357/DF, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado 31/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado 25/4/2022. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação cominatória com pedido de tutela antecipada. O julgado foi assim ementado (fls. 333-334): DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Cuida-se de agravo de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré ao custeio do tratamento do autor, incluindo o fornecimento de órtese craniana, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida. A ré sustenta a exclusão de cobertura para próteses não ligadas a ato cirúrgico, alegando a ausência da órtese no rol da ANS e a validade das cláusulas restritivas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A discussão gira em torno da possibilidade de a operadora de plano de saúde negar o fornecimento de órtese craniana, com as seguintes questões: (i) saber se a exclusão legal e contratual se aplica ao caso; (ii) determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência no rol de procedimentos da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A preliminar de não conhecimento do recurso é afastada, pois a apelante apresenta pontos específicos de discordância. O tratamento prescrito é considerado essencial, e a negativa da operadora não se justifica, pois o médico é quem deve a priori indicar o melhor tratamento, e não a operadora. A legislação e a jurisprudência reconhecem a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do tratamento. A interpretação das normas deve garantir a proteção da saúde do paciente e evitar futuras cirurgias mais invasivas. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. 6. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta. 2. A cobertura deve ser garantida em casos que o tratamento é essencial à saúde do paciente." Legislação e jurisprudência relevantes citadas: Legislação: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Lei 14.454/2022. Jurisprudência: STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024; AgInt no REsp n. 1.893.445/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 18.04.2023. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, porque atribui à ANS a competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui referência básica para os planos de saúde; b) 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, porque exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; c) 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, porque estabelece que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve atender a requisitos específicos, os quais não foram preenchidos no caso concreto; d) 35-F da Lei n. 9.656/1998, porque determina que a assistência à saúde deve observar os termos da lei e do contrato firmado entre as partes. Pondera que a Resolução ANS n. 465/2021 regulamenta a exclusão de cobertura para órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, sendo legítima a negativa de cobertura no caso concreto. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento consolidado no acórdão paradigma do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (Recurso de Apelação Cível n. 0742092-79.2020.8.07.0001, fls. 364-366), que reconheceu a legitimidade da exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, em conformidade com o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido, julgando-se improcedente o pedido inaugural. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que a negativa de cobertura é abusiva, pois o tratamento com órtese craniana é essencial para evitar consequências funcionais graves e irreversíveis, como desalinhamento da arcada dentária, problemas auditivos e visuais, e má oclusão dentária (fls. 386-415). Sustenta que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, e que a exclusão contratual de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico é incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. Requer o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios. O recurso especial foi admitido (fls. 431-433). Parecer do Ministério Público Federal pelo não conhecimento do recurso (fls. 443-445). É o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Custeio de órtese craniana. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida. 2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas restritivas. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii) determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. Dispositivo e tese 8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua cobertura. 2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VII e § 13, e 35-F; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado 18/4/2023; STJ, REsp n. 2.155.357/DF, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado 31/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado 25/4/2022.