STJ REsp 2230159

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de procedimento médico. Recurso parcialmente conhecido e DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento médico de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), além do custeio de despesas hospitalares e materiais necessários, com majoração dos honorários advocatícios. 2. A parte recorrente alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de prova técnica, além de sustentar que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora. 3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a urgência do procedimento, a eficácia comprovada do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a ausência de substituto terapêutico eficaz, em conformidade com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e da ausência de prova técnica; e (ii) saber se o procedimento médico solicitado, não previsto no rol da ANS, pode ser coberto em situações excepcionais, conforme o entendimento da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 5. A ausência de indicação inequívoca dos dispositivos legais supostamente violados pela decisão recorrida caracteriza deficiência de fundamentação, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF. 6. O entendimento consolidado pelo STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos preenchidos no caso concreto. 7. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 8. A parte recorrente não demonstrou o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudicando a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional. IV. Dispositivo e tese 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se sua mitigação em situações excepcionais, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico imprescindível e urgente, com eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, é abusiva. 3. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudica a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.029, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada. O julgado foi assim ementado (fls. 376-377): APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sentença de procedência parcial - Autor, portador de estenose de válvula aórtica grave associada a outras morbidades que agravam seu quadro clínico - Negativa de cobertura integral do procedimento para correção de estenose aórtica por via transcateter (TAVI), sob a justificativa de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa inadmissível Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento - Aplicação do disposto no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei n. 14.454/2022 - Precedentes deste E. Tribunal, já sob a égide do novel entendimento do C. STJ - Sentença confirmada - Honorários sucumbenciais devidos pela ré que devem majorados conforme previsão contida no art. 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal - Condenação inalterada - Recurso improvido. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, §§ 4º, 12 e 13, e 35, da Lei n. 9.656/1998, pois a recorrente alega que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora; b) alega cerceamento de defesa, argumentando que o julgamento antecipado da lide foi prematuro, pois o juízo de origem indeferiu a produção de prova técnica, incluindo a solicitação de nota técnica ao NAT-JUS, que seria essencial para avaliar a pertinência do procedimento pleiteado em comparação com outras terapias disponíveis. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no que se refere à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, conforme decidido nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido, declarando a improcedência dos pedidos formulados na ação. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o recurso especial não reúne os pressupostos de admissibilidade, pois a matéria ventilada demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ, e que não houve demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil (fls. 415-426). O recurso especial foi admitido (fls. 427-428). É o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de procedimento médico. Recurso parcialmente conhecido e DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde à cobertura integral de procedimento médico de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), além do custeio de despesas hospitalares e materiais necessários, com majoração dos honorários advocatícios. 2. A parte recorrente alegou cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e ausência de prova técnica, além de sustentar que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora. 3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a urgência do procedimento, a eficácia comprovada do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a ausência de substituto terapêutico eficaz, em conformidade com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e da ausência de prova técnica; e (ii) saber se o procedimento médico solicitado, não previsto no rol da ANS, pode ser coberto em situações excepcionais, conforme o entendimento da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir 5. A ausência de indicação inequívoca dos dispositivos legais supostamente violados pela decisão recorrida caracteriza deficiência de fundamentação, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF. 6. O entendimento consolidado pelo STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação por órgãos técnicos de renome, requisitos preenchidos no caso concreto. 7. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 8. A parte recorrente não demonstrou o dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudicando a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional. IV. Dispositivo e tese 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se sua mitigação em situações excepcionais, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico imprescindível e urgente, com eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, é abusiva. 3. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC, prejudica a apreciação do recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.029, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados 23/6/2022.