STJ REsp 1928451

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento pelo método Pediasuit. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que determinou a cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, indicado para paciente diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico. 2. A operadora alegou ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. 3. O acórdão recorrido fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na interpretação do rol da ANS como referência mínima, considerando a indicação médica e a ausência de cláusula contratual específica que excluísse o tratamento. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o tratamento pelo método Pediasuit, não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, considerando a regra da taxatividade mitigada do rol e a indicação médica. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não previstos em situações excepcionais, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e ausência de substituto terapêutico eficaz. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o método Pediasuit não é experimental, possui registro na Anvisa e eficácia reconhecida por órgãos técnicos, sendo utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, aplicando-se a Súmula 83, que impede o conhecimento do recurso especial quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. IV. Dispositivo 8. Resultado do Julgamento: Recurso não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 16; CPC/2015, arts. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3.8.2022; STJ, AREsp 2.697.838/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18.8.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.132.196/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18. 8.2025. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL assim ementado (fls. 360-367): "APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. TERAPIA INTENSIVAPEDIASUIT PELO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO PERCENTUAL. Incide o Código de Defesa do Consumidor à espécie (Súmula nº 608 do STJ), por se tratar detípico contrato de adesão, o que possibilita a decretação da nulidade das cláusulas que"estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade", bem como que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigos 6º, V, 47 e 51, IV, do referido diploma. "A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP). O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, bem como bem como o número de sessões, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada (STJ, Resp nº 668.216-SP, j.15.03.2007). O rol de procedimentos previsto nas normas da ANS não é taxativo, traduzindo somente um referencial de coberturas básicas para os planos de saúde. Caso em que o laudo médico firmado pela médica assistente da parte atesta que o menor foi diagnosticado com epilepsia e síndromes epiléticas idiopáticas, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico (CID 10 G40, G80 e R62), necessitando de intervenção terapêutica pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath, associado com a realização de Protocolo de Terapia Intensiva PediaSuit, por se encontrar em fase de desenvolvimento, de forma intensiva e imediata, com a frequência de 5 dias por semana, durante 3 a 4 semanas. A cobrança de coparticipação pelos planos de saúde é legítima, estando prevista no art. 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, como fator moderador de custeio, de forma a proporcionar mensalidades mais módicas. A Resolução CONSU 08/98 da ANS (art. 1, § 2º c/c/ art. 2º, VII) autoriza que os planos de saúde utilizem a sistemética da coparticipação, desde que não caracterizefinanciamento integral do procedimento pelo usuário, ou restrinja severamente o acesso aosserviços. É legítima a cobrança da coparticipação, desde que devidamente prevista no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livreescolha do consumidor. Precedente do STJ. O contrato prevê a cobrança de cooparticipação para os serviços, embora não especifique expressamente a modalidade de tratamento prescrita pela médica assistente, pois tal previsão, de modo exaustivo, afigura-se inviável em um instrumento dessa natureza. A claúsula nº 65 contrato prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 40% (quarenta por cento) sobre o valor das sessões fisiátricas e de 66% (sessenta e seis por cento) do valor das consultas/sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, foniatria e nutricionista. Considerando que se trata, na espécie, de tratamento de longa duração, visto que necessário ao desenvolvimento do paciente, entende-se que a cobrança da coparticipação deve ser limitada ao percentual de 40%, o que mantém o equilíbrio contratual sem acarretar o financiamento integral ou desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente a ação, em maior extensão. Redimensionamento da sucumbência. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDA. UNÂNIME." Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 393-396). A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. No mérito, sustenta que o acórdão recorrido violou os artigos 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, ao condenar a Unimed à cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, contrariando as diretrizes da ANS que não preveem tal cobertura. Sustenta que a decisão judicial causou desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, violando o princípio do mutualismo e a viabilidade atuarial dos contratos (fls. 406-420). Apresentadas as contrarrazões (fls. 431-437), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 441-447). Encaminhado com vista ao Ministério Público Federal (fl. 446), sobreveio parecer pelo parcial provimento do recurso, com a anulação do processo a partir da sentença, e o retorno à instrução probatória e julgamento, conforme as balizas jurisprudenciais delineadas pelo STJ no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento pelo método Pediasuit. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que determinou a cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, indicado para paciente diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico. 2. A operadora alegou ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. 3. O acórdão recorrido fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na interpretação do rol da ANS como referência mínima, considerando a indicação médica e a ausência de cláusula contratual específica que excluísse o tratamento. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o tratamento pelo método Pediasuit, não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, considerando a regra da taxatividade mitigada do rol e a indicação médica. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não previstos em situações excepcionais, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e ausência de substituto terapêutico eficaz. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o método Pediasuit não é experimental, possui registro na Anvisa e eficácia reconhecida por órgãos técnicos, sendo utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, aplicando-se a Súmula 83, que impede o conhecimento do recurso especial quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. IV. Dispositivo 8. Resultado do Julgamento: Recurso não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 16; CPC/2015, arts. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3.8.2022; STJ, AREsp 2.697.838/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18.8.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.132.196/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18. 8.2025.