STJ REsp 2197542

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. SÚMULA N. 284/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Revela-se deficiente a fundamentação quando a arguição de ofensa ao art. 1.022 do CPC é genérica, sem demonstração efetiva da suscitada contrariedade, aplicando-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). 3. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 4. No REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 5. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Recurso especial conhecido em parte e improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS assim ementado (fls. 958-960): DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER URGENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. A existência de "cobertura contratual obrigatória" para o medicamento prescrito constitui matéria de direito que prescinde de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS ou ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS. II. A ANS é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde em cujas atribuições não se insere a consultoria em processos judiciais, presente o disposto nos artigos 1º, 3º e 4º da Lei 9.961/2000. III. O NATJUS tem atuação restrita à consultoria judicial no campo do Sistema Único de Saúde, conforme se depreende dos artigos 1º e 3º da Portaria GPR 1170, de 4 de junho de 2018. IV. Se a operadora do plano de saúde entende que a resolução do litígio passa por elucidação de fato que depende de conhecimento técnico ou científico, deveria ter pleiteado a produção de prova pericial, na esteira do que prescrevem os artigos 156 e 464 do Código de Processo Civil. V. O indeferimento de provas desnecessárias ou inadequadas está em perfeito alinhamento com o artigo 370 do Código de Processo Civil. VI. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4º, caput e inciso III, e 6º, inciso III, da Lei 8.078/1990 VII. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (câncer) colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "d", da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1º, inciso II, da Lei 8.078/1990. VIII. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico do paciente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do consumidor. IX. Apelação desprovida. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 1.031-1.040). A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. No mérito, sustenta que o acórdão recorrido contrariou as disposições contidas no art. 10 da Lei n. 9.656/98, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Alega ainda que o CDC não se aplica a planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608/STJ (fls. 1.062-1.078). Pede a reforma do acórdão recorrido para que seja excluída a obrigação de fornecimento do fármaco. Apresentadas as contrarrazões (fls. 1.141-1.148), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1.153-1.156). É, no essencial, o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. SÚMULA N. 284/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Revela-se deficiente a fundamentação quando a arguição de ofensa ao art. 1.022 do CPC é genérica, sem demonstração efetiva da suscitada contrariedade, aplicando-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. 2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). 3. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 4. No REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 5. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Recurso especial conhecido em parte e improvido