STJ REsp 2051935

CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ PRECEDENTES (ERESPS N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP). PROCEDIMENTO CABÍVEL. INOBSERVÂNCIA. DEVOLUÇÃO À ORIGEM. 1. O rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do referido rol, se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. 2. A concessão do tratamento ou a sua recusa na via judicial, sem a análise das questões técnicas próprias, acarreta manifesta injustiça, devendo ser observado o procedimento fixado pela Segunda Seção desta Corte. 3. A determinação judicial de disponibilização de tratamento especializado, sem a observância do procedimento cabível, enseja a devolução do feito à origem para possibilitar a correta discussão da matéria. STJ precedentes. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL assim ementado (fls. 993-994): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MICROCEFALIA, HIPOPLASIA CEREBELAR E DÉFICIT INTELECTUAL MODERADO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. I. NO CASO EM TELA, A AUTORA, COM 14 ANOS DE IDADE, É PORTADORA DE QUADRO DE MICROCEFALIA, HIPOPLASIA CEREBELAR E DÉFICIT INTELECTUAL MODERADO, NECESSITANDO REALIZAR FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO BOBATH, REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA POR TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA PELOS MÉTODOS BOBATH E ABA, HIDROTERAPIA, TERAPIA PSICOLÓGICA COM ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA C O M P O RTA M E N TA L , ABA E NEUROPSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL. II. CONTUDO, OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA FORMA DA SÚMULA 608, DO STJ, DEVENDO SER INTERPRETADOS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL À PARTE MAIS FRACA NESTA RELAÇÃO. DE OUTRO LADO, OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO INTERFERIR NO TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO OU NO NÚMERO DE SESSÕES, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE. ALÉM DO MAIS, DEVE SER PRIORIZADO O DIREITO À SAÚDE E À VIDA EM RELAÇÃO AO DIREITO CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, IV, § 1º, II, DO CDC. III. AINDA, OS REFERIDOS TRATAMENTOS NÃO ESTÃO PREVISTOS NAS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98, A QUAL DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IV. DO MESMO MODO, A REQUERIDA NÃO COMPROVOU A ALEGAÇÃO DE QUE OS MÉTODOS ABA E BOBATH SÃO EXPERIMENTAIS E SEM QUALQUER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA, ÔNUS QUE LHE INCUMBIA, NA FORMA DO ART. 373, II, DO CPC. V. PORTANTO, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR INTEGRALMENTE AS DESPESAS DOS TRATAMENTOS EM QUESTÃO, PROPICIANDO O PLENO DESENVOLVIMENTO DA MENOR. VI. DE ACORDO COM O ART. 85, § 11, DO CPC, AO JULGAR RECURSO, O TRIBUNAL DEVE MAJORAR OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE AO ADVOGADO VENCEDOR, OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NOS §§ 2º E 3º PARA A FASE DE CONHECIMENTO. APELAÇÃO DESPROVIDA. Os embargos de declaração opostos pelo recorrente foram acolhidos em parte tão somente para prequestionamento (fls. 1.064-1.065). A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. No mérito, sustenta que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos artigos 10, §4º, e 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e 51, IV, do CDC, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Afirma, em síntese, que "o aresto recorrido deixa de apreciar a presente controvérsia sob o enfoque de que a negativa de cobertura do tratamento se encontra em total conformidade com a Lei 9.656/98 e com o entendimento jurisprudencial mais recente do Superior Tribunal de Justiça, como amplamente sustentado nas razões de apelação" (fl. 1.078-1.079). Apresentadas as contrarrazões (fls. 1.094-1.107), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1.241-1.243). Parecer do MPF pela devolução do feito ao Tribunal de origem para que avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura do método Bobath (fls. 1.262-1.272). É, no essencial, o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ PRECEDENTES (ERESPS N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP). PROCEDIMENTO CABÍVEL. INOBSERVÂNCIA. DEVOLUÇÃO À ORIGEM. 1. O rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do referido rol, se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. 2. A concessão do tratamento ou a sua recusa na via judicial, sem a análise das questões técnicas próprias, acarreta manifesta injustiça, devendo ser observado o procedimento fixado pela Segunda Seção desta Corte. 3. A determinação judicial de disponibilização de tratamento especializado, sem a observância do procedimento cabível, enseja a devolução do feito à origem para possibilitar a correta discussão da matéria. STJ precedentes. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.