STJ REsp 2113380

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. DEVER DE INFORMAÇÃO. ART. 6º, III, DO CDC. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULAS 283/STF, 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A pretensão do recurso encontra óbice na Súmula 283/STF, por não infirmar fundamento autônomo e suficiente do acórdão recorrido, segundo o qual a negativa de cobertura dos exames médicos é abusiva quando não há cláusula contratual expressa, legível e clara que exclua a cobertura, em afronta ao dever de informação previsto no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Governador Valadares Cooperativa de Trabalho Médico LTDA contra acórdão assim ementado (fls. 203-210): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - RECUSA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS - POSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO PLEITEADO NO ROL DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. Descabe à operadora do plano negar a cobertura de tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de estar fora das indicações previstas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), tendo em vista que a autoridade responsável e que detém conhecimento técnico para decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações de exames é o médico, e não a operadora do plano de saúde. Com fincas no entendimento esposado pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, configurando como procedimentos mínimos, a serem prestados obrigatoriamente pelos planos de saúde, não afastando o dever de cobertura do plano de saúde. A conduta do plano de saúde em negar a realização dos exames durante o tratamento à autora em momento de maior necessidade dos serviços da entidade é apta a configurar responsabilização civil por danos morais, haja vista a ofensa dos direitos da personalidade como a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana. Recurso desprovido, sentença mantida. Os embargos de declaração opostos pela Unimed Governador Valadares foram rejeitados (fls. não indicadas nos autos). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os §§ 4º, 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, bem como os arts. 11, 186, 187, 188, I, e 927 do Código Civil, ao manter a condenação da recorrente na obrigação de custear exames não previstos no rol da ANS e ao reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura assistencial. Quanto à suposta ofensa aos §§ 4º, 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, sustenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, salvo hipóteses excepcionais previstas em lei, e que a decisão recorrida desconsiderou essa natureza ao impor a cobertura de exames não previstos no referido rol. Argumenta, também, que a negativa de cobertura foi respaldada em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação aplicável, não configurando ato ilícito ou abusivo, nos termos dos arts. 11, 186, 187, 188, I, e 927 do Código Civil. Além disso, teria violado o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, ao não reconhecer que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS depende de comprovação de eficácia científica e de recomendação por órgãos técnicos, o que não foi demonstrado no caso. Alega que a condenação por danos morais é indevida, pois a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de um direito, amparado em cláusula contratual e na legislação vigente, não havendo ato ilícito que justifique a reparação. Contrarrazões às fls. 243-251, nas quais a parte recorrida, Simária Tereza Gomes, alega que o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do consumidor. Sustenta, ainda, que a negativa de cobertura configurou ato ilícito e ensejou danos morais, diante da urgência e necessidade dos exames prescritos. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. DEVER DE INFORMAÇÃO. ART. 6º, III, DO CDC. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULAS 283/STF, 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A pretensão do recurso encontra óbice na Súmula 283/STF, por não infirmar fundamento autônomo e suficiente do acórdão recorrido, segundo o qual a negativa de cobertura dos exames médicos é abusiva quando não há cláusula contratual expressa, legível e clara que exclua a cobertura, em afronta ao dever de informação previsto no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Recurso especial a que se nega provimento.