STJ REsp 2026560

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral para custeio de prostatectomia radical robótica. 2. A decisão recorrida fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, obrigando a operadora a custear tratamentos necessários, mesmo que não previstos no referido rol. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado se enquadram nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol. III. Razões de decidir 5. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, incluindo a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado, deve ser realizada pelo Tribunal de origem, que possui competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas pelo STJ. 7. A decisão recorrida não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais exigidos para flexibilizar a natureza taxativa do rol da ANS, sendo necessário o reexame da controvérsia pelo Tribunal de origem. IV. Dispositivo Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por ELOSAUDE ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA A SAUDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, que negou provimento ao recurso de apelação da ora recorrente, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral, e cuja ementa transcrevo: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INTENTADA VISANDO AO CUSTEIO DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. ELEMENTOS NOS AUTOS SUFICIENTES PARA A FORMAÇÃO DA CONVICÇÃO DO MAGISTRADO QUANTO ÀS QUESTÕES DE FATO E DE DIREITO. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA A ANS E REALIZAÇÃO DE PERÍCIA ATUARIAL QUE NÃO TEM O CONDÃO DE ALTERAR O RESULTADO DA LIDE. EXEGESE DOS ARTS. 370 E 371 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROEMIAL RECHAÇADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR À ESPÉCIE, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AJUSTE QUE, A DESPEITO DA NÃO INCIDÊNCIA DO MICROSSISTEMA PROTETIVO, DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, ELENCADOS NA LEI CIVIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO PELA VIA ROBÓTICA, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS. INSUBSISTÊNCIA. LISTAGEM DE COBERTURAS MÍNIMAS A SEREM OFERTADAS PELAS OPERADORAS. ROL QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO TAXATIVO. ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO TRIBUNAL DA CIDADANIA E TAMBÉM NESTE SODALÍCIO, ACERCA DA POSSIBILIDADE DE A OPERADORA DELIMITAR DOENÇAS, MAS NÃO TRATAMENTOS. DEVER DE FORNECIMENTO RECONHECIDO. PROPALADA VALIDADE DA NEGATIVA ANTE A ESCOLHA DE NOSOCÔMIO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. TESE RECHAÇADA. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO À UNIMED QUE SE ENCONTRA DENTRO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO CONTRATADO. PROVAS NESSE SENTIDO NÃO IMPUGNADAS. ÉDITO DE PROCEDÊNCIA MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS, EX VI DO ART. 85, §§ 1º E 11, DO CÓDIGO DE RITOS E DO ENUNCIADO N. 7 DA CORTE DA CIDADANIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO." (fls. 506-507) " Rejeitados os embargos de declaração opostos contra o acórdão da apelação (fls. 592, 596). Foram apresentadas contrarrazões à apelação (fls. 448), sobrevindo juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 747-752). Não houve parecer do Ministério Público Federal. Antes de adentrar a análise da controvérsia, cumpre registrar o relevante fundamento que motivou a admissão deste Recurso Especial pela Terceira Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. A decisão de admissibilidade destacou que, embora o acórdão recorrido tenha se amparado no posicionamento até então defendido pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, é pertinente destacar que, recentemente, a Segunda Seção do STJ no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo em situações excepcionais, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, bem como que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições regulamentadoras do setor. Em tal circunstância, diante da divergência entre o voto e o aresto da Corte Superior quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, revela-se prudente oportunizar a manifestação da instância superior a respeito da quaestio, tornando o presente apelo excepcional apto a ser conhecido por esta Corte Superior (fls. 749-750). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral para custeio de prostatectomia radical robótica. 2. A decisão recorrida fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, obrigando a operadora a custear tratamentos necessários, mesmo que não previstos no referido rol. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado se enquadram nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol. III. Razões de decidir 5. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, incluindo a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado, deve ser realizada pelo Tribunal de origem, que possui competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas pelo STJ. 7. A decisão recorrida não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais exigidos para flexibilizar a natureza taxativa do rol da ANS, sendo necessário o reexame da controvérsia pelo Tribunal de origem. IV. Dispositivo Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS.