STJ REsp 1928493

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a improcedência de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteava o fornecimento do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) para tratamento de neoplasia maligna do reto. 2. O Juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça fundamentaram a negativa de cobertura na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS para o caso específico da autora, além da existência de outro medicamento igualmente eficaz e previsto no rol da ANS. 3. A parte recorrente alegou violação dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a nulidade de cláusula contratual limitativa e a ocorrência de dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) é lícita, considerando a ausência de previsão na diretriz de utilização da ANS e a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme entendimento consolidado pelo STJ. No caso, a negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS e na existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 6. A análise do pedido formulado pela recorrente exigiria o reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 7. A pretensão de declaração de nulidade de cláusulas contratuais também não pode ser apreciada em recurso especial, em razão da incidência da Súmula 5 do STJ. 8. Não há elementos nos autos que comprovem a ocorrência de abalo psicológico ou desdobramentos extraordinários capazes de configurar dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. A negativa de cobertura de medicamento não previsto na diretriz de utilização da ANS é lícita, desde que exista alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 3. A análise de fatos e provas para verificar a adequação do tratamento pleiteado é vedada em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 4. A declaração de nulidade de cláusulas contratuais não pode ser apreciada em recurso especial, conforme a Súmula 5 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, § 1º, II; Súmulas 5 e 7 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.765.668/DF, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 6/5/2019; STJ, REsp 1.906.837/SP, Min. Humberto Martins, DJe de 28/3/2025. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por IVANA TEIXEIRA CAIAFA FARIA, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS assim ementado (fls. 599-618): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO -DESACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS - EXISTÊNCIA DE OUTRO REMÉDIO COM IGUAL EFICÁCIA - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS - NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA - LICITUDE - DANO MORAL -AUSÊNCIA. - Havendo dois medicamentos igualmente eficazes para o tratamento de uma doença, é lícito à operadora do plano de saúde, amparada por cláusula contratual, privilegiar aquele chancelado pelo rol da ANS. A recusa em autorizar a cobertura de tratamento médico, sem prova de abalo psíquico ou desdobramentos extraordinários advindos do fato, não gera responsabilidade indenizatória. vv. O rol de procedimentos estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "revela - se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta" (AgRg no AREsp n. 835.326/SP). Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 680-684). A parte recorrente sustenta que o acórdão violou os artigos 47 e 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, havendo divergência jurisprudencial quanto à negativa de fornecimento do medicamento Xeloda. Ainda, a cláusula limitativa presente no contrato seria nula e a negativa de cobertura geraria dano moral in re ipsa (fls. 687-708). Apresentadas as contrarrazões (fls. 985-995), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1.000 -1.002). Após, sobreveio decisão determinando que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 1.012-1.013). Houve manifestação da recorrente (fls. 1.019-1.060). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a improcedência de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteava o fornecimento do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) para tratamento de neoplasia maligna do reto. 2. O Juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça fundamentaram a negativa de cobertura na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS para o caso específico da autora, além da existência de outro medicamento igualmente eficaz e previsto no rol da ANS. 3. A parte recorrente alegou violação dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a nulidade de cláusula contratual limitativa e a ocorrência de dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) é lícita, considerando a ausência de previsão na diretriz de utilização da ANS e a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme entendimento consolidado pelo STJ. No caso, a negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS e na existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 6. A análise do pedido formulado pela recorrente exigiria o reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 7. A pretensão de declaração de nulidade de cláusulas contratuais também não pode ser apreciada em recurso especial, em razão da incidência da Súmula 5 do STJ. 8. Não há elementos nos autos que comprovem a ocorrência de abalo psicológico ou desdobramentos extraordinários capazes de configurar dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. A negativa de cobertura de medicamento não previsto na diretriz de utilização da ANS é lícita, desde que exista alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 3. A análise de fatos e provas para verificar a adequação do tratamento pleiteado é vedada em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 4. A declaração de nulidade de cláusulas contratuais não pode ser apreciada em recurso especial, conforme a Súmula 5 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, § 1º, II; Súmulas 5 e 7 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.765.668/DF, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 6/5/2019; STJ, REsp 1.906.837/SP, Min. Humberto Martins, DJe de 28/3/2025.