STJ REsp 1969198

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LENALIDOMIDA (REVLIMID). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometida de câncer mieloma múltiplo. 2. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Precedentes. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 361-362): Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Recusa de medicamento (lenalidomida/ revlimid). Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Cobertura. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmulas nºs 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Recusa fundada na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização, para enquadramento no rol obrigatório. Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Ademais, a Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, excetuando apenas os medicamentos associados a tratamento antineoplásico, caso dos autos. Incidência do inciso I, "c" e inciso II, "g" do art. 12 da Lei nº 9.656/98. Cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Danos morais. Caracterização. Parte autora acometida por grave patologia (câncer - mieloma múltiplo), precisando de medicamento, e ter negada a devida cobertura por seu plano de saúde. Sofrimento intenso e profundo no caso concreto, com alterações no bem-estar psicofísico que ultrapassaram os aborrecimentos comumente experimentados no cotidiano da vida moderna. Quantificação. Fixação em R$ 5.000,00. Majoração. Cabimento, mas não no patamar pretendido pela requerente (R$ 20.000,00). Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Determinação de apresentação trimestral da prescrição médica. Afastamento. Cabimento. Em caso de necessidade de alteração do tratamento, os profissionais responsáveis pelo atendimento da paciente emitirão a prescrição necessária em conformidade com a evolução do tratamento. A formalidade imposta, além de desnecessária, pode dificultar o processo de fornecimento do medicamento, cuja necessidade já restou demonstrada nos autos. Recurso da ré desprovido, provido em parte o recurso da autora para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e afastar a determinação de apresentação de prescrições médicas periódicas. A decisão agravada deu provimento ao recurso especial do agravante tão somente para afastar a condenação a título de danos morais (fls. 488-496). Nas razões do agravo interno, a parte agravante insiste que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo, razão pela qual afirma que a operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir o medicamento requerido. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. Noticiado o óbito da parte agravada, a agravante requereu a aplicação dos termos do art. 302 do Código de Processo Civil (fl. 537). Procedeu-se então à habilitação dos sucessores da agravada (fl. 573). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LENALIDOMIDA (REVLIMID). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometida de câncer mieloma múltiplo. 2. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Precedentes. Agravo interno improvido.