STJ REsp 1930601

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante pulmonar. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau e acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul consideraram abusiva a cláusula de exclusão de cobertura e determinaram o custeio do procedimento, destacando o caráter emergencial do transplante e a necessidade de proteção ao consumidor. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear transplante pulmonar necessário e urgente, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento indicado. 6. A atuação exclusiva do SUS na realização de transplantes não encontra previsão legal e não pode ser utilizada como fundamento para negar cobertura pelo plano de saúde. 7. A reanálise de provas para verificar a necessidade do transplante e a adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.147.312/RJ, Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.707.032/RJ, Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30.06.2025. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL assim ementado (fls. 945-963): APELAÇÃO OBRIGAÇÃO TRANSPLANTE CÍVEL. SEGUROSAÇÃO DE DE FAZER.PLANO DE SAÚDE PULMONAR.EXCLUSÃO CONTRATURAL ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. 1) Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora objetiva a cobertura de despesas com transplante pulmonar, o qual restou negado pelo plano de saúde demandado, sob fundamento da inexistência de cobertura contratual para o referido procedimento cirúrgico, julgada parcialmente procedente na origem. 2) No caso telado, vislumbra-se que o segurado, ora falecido, possuía plano de saúde UNIMAX Nacional firmado com a recorrente, admitido em 16/04/2016 (fls. 232 e ss). Ademais, restou demonstrado que era portador de fibrose e que necessitava de transplante de pulmão (fls. 19/25), tendo sido negada a cobertura do referido procedimento cirúrgico pela operadora do plano de saúde, nos termos da guia de ti 29. 3) Destaca-se que a cláusula invocada pela apelante confronta o art. 51, inciso IV do CDC, eis que mesmo que mencione a exclusão de transplantes, existe a disposição quanto á cobertura de alguns transplantes, os quais são autorizados pelo rol de procedimentos, fato que impede a fácil compreensão pelo consumidor, inexistindo clareza evidente na referida cláusula, constituindo-se em abusividade a previsão e a consequente negativa indevida de cobertura. 4) Ademais, não menos importante, conforme constou no Agravo de Instrumento n 270070778253, vislumbra-se o caráter emergencial do procedimento solicitado (transplante de pulmão), em face da gravidade da doença e das suas sequelas, cuja solução única se mostra o transplante, o que não pode ser negado pelo plano de saúde fulcro no disposto no art. 35 - C da lei 9656/98. Sentença mantida. APELAÇÃO DESPROVIDA. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 972-980). A parte recorrente alega que: a) o acórdão recorrido violou os arts. 1.022 e 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil (CPC), ao não enfrentar matéria capaz de infirmar o posicionamento adotado, constituindo omissão relevante para o deslinde processual, apesar da interposição de embargos de declaração; b) houve negativa de vigência ao art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998 e ao art. 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, que estabelecem que a cobertura obrigatória dos planos de saúde corresponde aos procedimentos previstos no rol expedido pela ANS, sendo que o acórdão determinou à recorrente fornecer cobertura para procedimento cirúrgico que a lei a desobriga de proceder; c) o acórdão contrariou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a matéria, que reconhece que o rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo e deve ser observado, conforme recente decisão em overruling (fls. 986-999). Apresentadas as contrarrazões (fls. 1.087-1.091), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1.094-1.104). Após, sobreveio decisão determinando que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 1.116-1.117), seguida de manifestação do recorrido (fls. 1.119-1.120) e do recorrente (fls. 1.122-1.126). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante pulmonar. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau e acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul consideraram abusiva a cláusula de exclusão de cobertura e determinaram o custeio do procedimento, destacando o caráter emergencial do transplante e a necessidade de proteção ao consumidor. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear transplante pulmonar necessário e urgente, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento indicado. 6. A atuação exclusiva do SUS na realização de transplantes não encontra previsão legal e não pode ser utilizada como fundamento para negar cobertura pelo plano de saúde. 7. A reanálise de provas para verificar a necessidade do transplante e a adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.147.312/RJ, Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.707.032/RJ, Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30.06.2025.