STJ REsp 1919104

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência, condenando a operadora a custear sessões de Reeducação Postural Global (RPG) para tratamento de escoliose das autoras. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando há prescrição médica expressa. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, conforme Súmula 102. 4. O contrato de assistência médica deve ser interpretado em favor do aderente, especialmente em contratos de adesão, observando-se os princípios da boa-fé e da finalidade contratual. 5. A decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, que admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em casos excepcionais. 6. Não cabe reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; CF/1988, art. 5º, LV. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; TJSP, Súmula 102. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED DE PINDAMONHANGABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 275-285): "OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, QUE CONDENOU A RÉ UNIMED A CUSTEAR A REALIZAÇÃO DAS SESSÕES DE RPG EM FAVOR DAS AUTORAS - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ - DESCABIMENTO - INCONTROVERSA PRESCRIÇÃO MÉDICA ACERCA DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM QUESTÃO, EM FAVOR DAS BENEFICIÁRIAS - COMPETE TÃO SOMENTE AO MÉDICO INDICAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO À PACIENTE, SENDO IRRELEVANTE A SUA AUSÊNCIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - OBSERVÂNCIA SÚMULA 102 TJSP - PORTANTO, RESTA CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE AO NEGAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EM QUESTÃO, VISTO QUE PODERIAM CAUSAR PIORA NO QUADRO DE SAÚDE DAS PACIENTES - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO." Sem embargos de declaração. A parte recorrente sustenta que o acórdão recorrido violou o artigo 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000 e o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que determinam que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (fls. 295-301). Aduz, também, que houve negativa de vigência ao artigo 5º, LV, da Constituição Federal, ao não permitir à recorrente a produção de provas técnicas para demonstrar a desnecessidade do tratamento (fls. 295-297). Por fim, refere que o acórdão contrariou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece não ser obrigação da operadora de planos de saúde fornecer procedimentos fora do rol da ANS, ainda que prescritos por médico (fls. 292-319). Apresentadas as contrarrazões (fls. 480-488), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo em parte da instância de origem, admitindo o recurso pela alínea "a" do artigo 105, inciso III, da CF (fls. 496-498). Após, sobreveio decisão determinando que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 505-506). Da decisão, o recorrente apresentou manifestação (fls. 509-513). Sobreveio parecer do Ministério Público Federal, no qual se manifesta pelo parcial provimento do apelo, de maneira que o Tribunal de origem possa reanalisar o feito a partir das diretrizes traçadas nos recentes precedentes oriundos da Segunda Seção do STJ (fls. 520-523). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência, condenando a operadora a custear sessões de Reeducação Postural Global (RPG) para tratamento de escoliose das autoras. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando há prescrição médica expressa. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, conforme Súmula 102. 4. O contrato de assistência médica deve ser interpretado em favor do aderente, especialmente em contratos de adesão, observando-se os princípios da boa-fé e da finalidade contratual. 5. A decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, que admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em casos excepcionais. 6. Não cabe reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; CF/1988, art. 5º, LV. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; TJSP, Súmula 102.