STJ AREsp 2922615

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7. 1. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, de procedimento médico cirúrgico não previsto no contrato e que não atende às Diretrizes de Utilização da ANS. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à análise da imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais para a realização de cirurgia, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial". Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interposto por FUNDAÇÃO CESP contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 705): Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência. Negativa de cobertura de procedimento e materiais ligados à cirurgia prescrita ao autor. Sentença de parcial procedência na origem que determinou a realização do procedimento cirúrgico. Insurgência da ré. Alegação de ausência de previsão de cobertura na Diretriz de Utilização (DUT) e do rol de procedimentos da ANS. Descabimento. Rol de procedimentos da ANS que serve apenas como orientador. Restrição a colocar em risco o objeto do próprio ajuste. Obrigação assumida pela requerida, ao atuar na área da saúde, de garantir o direito fundamental à vida. Abusividade na negativa de tratamento indicado pelo médico. Súmula 102. Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela Lei nº 14.454/2022. Precedentes. Honorários majorados. Recursos não provido. Sem embargos de declaração. No recurso especial, a recorrente alega que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura de procedimento não previsto no contrato, viola o princípio da pacta sunt servanda e da boa-fé, previstos no artigo 422 do Código Civil. Sustenta violação do art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998, uma vez que o Tribunal de origem desconsiderou o tratamento diferenciado previsto para planos de autogestão, que possuem normas restritivas para garantir o equilíbrio atuarial. A decisão que determinou a cobertura do procedimento TAVI, mesmo sem atender às DUTs da ANS, violaria a autonomia regulatória conferida pela Lei nº 9.656/1998. Aponta divergência jurisprudencial com arestos de outros tribunais. Oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 811-840), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 863-866), o que ensejou a interposição do presente agravo. A Presidência do STJ não conheceu do agravo em razão da Súmula 182/STJ, sobrevindo agravo interno, que foi provido por este relator. É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7. 1. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, de procedimento médico cirúrgico não previsto no contrato e que não atende às Diretrizes de Utilização da ANS. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à análise da imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais para a realização de cirurgia, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial". Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.