STJ REsp 1933002

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Síndrome de Down. Cobertura de terapias multidisciplinares. Rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares (fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia) prescritas para menor portadora de Síndrome de Down. 2. A operadora alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões conforme Resolução Normativa da ANS. 3. O juízo de admissibilidade na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS e que há limitação contratual para reembolso. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP. 6. A negativa de cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS, conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP. 7. A revisão dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.979.125/SP, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024; TJSP, Súmula 102. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 527-541): PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das terapias de que necessita a autora, portadora de "síndrome de Down". Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de tratamento pelos métodos Cuevas Medek e fonoterapia. Descabimento. Terapias expressamente prescritas pelos médicos que acompanham a autora. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Ausência de descompasso entre a moléstia e o tratamento proposto. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Vasta jurisprudência deste Tribunal determinando a cobertura do mesmo tratamento prescrito para tratar a doença da autora. Ausência de prova de que a rede credenciada é apta para o tratamento especializado. Cláusula de limitação de reembolso inaplicável. Negativa de reembolso integral de despesas baseada em equação de difícil compreensão e calcada em critérios de custos aferíveis somente pela própria seguradora. Obscuridade de cláusula que impõe o reembolso integral dos valores desembolsados pela beneficiária. Sentença mantida. Recurso não provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 576-584), pois não haveria a omissão alegada. Afirmaram que o recorrente pretendia, na verdade, a revisão da decisão. A parte recorrente alega violação dos artigos 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998, bem como do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Sustenta que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e que a negativa de cobertura estava em conformidade com a legislação e com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no REsp 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS (fls. 549-563). Além disso, o reembolso das despesas médicas deveria observar os limites contratuais e os valores praticados pela rede credenciada, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. Apresentadas as contrarrazões (fls. 589-613), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 625-627). Posteriormente, a parte autora comunicou nos autos que houve o cancelamento voluntário do plano de saúde, em razão de dificuldades financeiras (fls. 637-639). Sobreveio parecer pelo Ministério Público Federal, pelo não conhecimento do recurso. Afirma que a resolução Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS prevê que, "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente", motivo pelo qual é dever do recorrente custear os tratamento. No mais, em relação aos limites de reembolso, seria necessário rever o contrato e as provas dos autos, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ (fls. 643-651). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Síndrome de Down. Cobertura de terapias multidisciplinares. Rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares (fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia) prescritas para menor portadora de Síndrome de Down. 2. A operadora alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões conforme Resolução Normativa da ANS. 3. O juízo de admissibilidade na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS e que há limitação contratual para reembolso. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP. 6. A negativa de cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS, conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP. 7. A revisão dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.979.125/SP, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024; TJSP, Súmula 102.