STJ REsp 2213000

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para restabelecer sentença de 1º grau, a qual havia julgado procedente a ação cominatória, determinando o custeio do medicamento Lipegfilgrastim, prescrito como adjuvante ao tratamento de câncer de mama. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente, sob o argumento de que há alternativa terapêutica constante do rol da ANS igualmente eficaz, efetiva e segura. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente em se tratando de medicamentos antineoplásicos, sendo irrelevante a ausência de previsão no rol para a obrigatoriedade de cobertura. 4. A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos estende-se aos utilizados para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, desde que registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. 5. A recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, é considerada abusiva, conforme precedentes do STJ. IV. Dispositivo 6 . Agravo interno não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno contra decisão de minha relatoria, que deu provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença de 1º grau, que havia julgado procedente a ação, sob o fundamento de que o medicamento Lipegfilgrastim, prescrito como adjuvante ao tratamento de câncer de mama, encontra-se registrado na ANVISA e que a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente em se tratando de medicamentos antineoplásicos, sendo irrelevante a ausência de previsão no rol para a obrigatoriedade de cobertura (e-STJ fls. 713-717). Nas razões do seu agravo interno, a parte agravante, alega que a decisão agravada desconsiderou a ausência de conjunto probatório mínimo capaz de justificar o direito alegado pela autora. Sustenta que a opção pelo medicamento Lipegfilgrastim, fora do rol da ANS, foi uma escolha médica baseada em conveniência logística durante a pandemia, sendo plenamente possível o uso do medicamento Filgrastim, constante do rol e igualmente eficaz, efetivo e seguro. Argumenta, ainda, que a decisão agravada contraria os entendimentos firmados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que reconhecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo exceções apenas em hipóteses restritas. Além disso, sustenta que a decisão agravada teria violado o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, ao ampliar a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos que não se enquadram nas hipóteses previstas na legislação. Alega que a jurisprudência do STJ não reconhece a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS quando há alternativa terapêutica constante do rol, como no caso do Filgrastim. Fundamenta sua tese na necessidade de observância da taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme os precedentes mencionados, e na ausência de elementos probatórios que demonstrem a superioridade do medicamento pleiteado. Alega, ainda, que a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, VIII, do CDC, não é automática e depende da existência de um conjunto probatório mínimo que demonstre a verossimilhança das alegações do consumidor, o que não teria sido atendido no caso concreto. Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a parte agravada apresentou contraminuta às fls. 733-735, reiterando que o medicamento Lipegfilgrastim é essencial ao seu tratamento, conforme prescrição médica e registro na ANVISA. Sustenta que a decisão agravada está em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos, independentemente da natureza do rol da ANS. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para restabelecer sentença de 1º grau, a qual havia julgado procedente a ação cominatória, determinando o custeio do medicamento Lipegfilgrastim, prescrito como adjuvante ao tratamento de câncer de mama. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente, sob o argumento de que há alternativa terapêutica constante do rol da ANS igualmente eficaz, efetiva e segura. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente em se tratando de medicamentos antineoplásicos, sendo irrelevante a ausência de previsão no rol para a obrigatoriedade de cobertura. 4. A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos estende-se aos utilizados para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, desde que registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. 5. A recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, é considerada abusiva, conforme precedentes do STJ. IV. Dispositivo 6 . Agravo interno não provido.