STJ REsp 1931265

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS. Indicação médica. Danos morais. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência do pedido para obrigar a cobertura de cirurgia robótica para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, realizada fora da rede credenciada, conforme indicação médica. A recorrente sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que não haveria obrigação contratual de custeá-lo, além de alegar violação de diversos dispositivos legais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, ainda que fora da rede credenciada e sem previsão expressa no rol da ANS; (ii) verificar se é admissível o recurso especial quando a pretensão recursal exige reexame de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 3. A Corte estadual concluiu, com base nas provas dos autos e nas cláusulas contratuais, que o tratamento indicado - cirurgia robótica - era o mais adequado ao quadro clínico do paciente e deveria ser coberto pelo plano de saúde, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS. 4. A pretensão recursal de afastar a cobertura contratual exige reinterpretação de cláusulas contratuais e reavaliação de elementos fático-probatórios, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte, que admite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, especialmente nos casos em que o método prescrito se mostra eficaz, seguro e respaldado por evidências médicas, conforme definido no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP (Súmula 83 do STJ). 6. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, cabe majoração da verba honorária sucumbencial em razão do desprovimento do recurso. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 339-348): Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para prostatectomia robótica. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Desnecessidade de expedição de ofícios ao CONITEC e à ANS para verificação de cobertura contratual. A cobertura é comprovada pelo próprio contrato. O rol da ANS é de acesso público. O CONITEC é órgão que trata da incorporação de tecnologias no SUS, sem relação direta com o objeto da presente demanda. Ademais, o parecer do CONITEC foi juntado aos autos pelo autor. Negativa indevida de cobertura. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. O rol da ANS é meramente exemplificativo. O contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. O princípio pacta sunt servanda não é absoluto e deve observar as normas de ordem pública, os princípios constitucionais e, no caso concreto, o escopo de preservar a natureza e a finalidade do contrato. Incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil. Interpretação sistemática dos arts. 1º, 10, §4º, e 35-F da Lei 9.656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito por profissional habilitado fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria essência do contrato de plano de saúde. Havendo cobertura contratual para a doença, os tratamentos disponíveis em razão do avanço da medicina também estão incluídos. Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça. É abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com base em sua suposta natureza experimental ou por ausência no rol da ANS, quando houver expressa indicação médica. Embora o contrato possa limitar a rede de atendimento, laboratórios e tipo de acomodação, jamais poderá restringir o acesso ao tratamento necessário à preservação ou recuperação da saúde da contratante. Limitação de reembolso indevida. Reconhecida a cobertura, incumbe à operadora indicar local adequado para a realização do procedimento. Na ausência de rede referenciada, deve arcar com os custos do tratamento realizado por profissional ou instituição particular. Limitação ao custeio dos honorários médicos já reconhecida na sentença. Caracterização de dano moral. A recusa indevida constitui ilícito, extrapolando a esfera meramente contratual. A negativa agravou a condição emocional do autor, gerando aflição psicológica e angústia, o que justifica a reparação por danos morais. Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 10, § 4º, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, ao determinar a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, contrariando a obrigatoriedade de observância das normas da ANS (fls. 357-360). Ai nda, houve contrariedade aos artigos 51, inciso IV, § 1º, inciso II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, ao não reconhecer a possibilidade de limitação dos direitos no contrato de adesão, conforme previsto na legislação consumerista (fls. 360-362). Por fim, o acórdão teria contrariado os artigos 186 e 927 do Código Civil, ao condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, sem que houvesse ato ilícito ensejador do dever de indenizar (fls. 351-366). Apresentadas as contrarrazões (fls. 371-384), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 385-387). Após, sobreveio decisão determinando que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 393-394), seguida de manifestação do recorrente (fls. 454-475). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS. Indicação médica. Danos morais. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência do pedido para obrigar a cobertura de cirurgia robótica para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, realizada fora da rede credenciada, conforme indicação médica. A recorrente sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que não haveria obrigação contratual de custeá-lo, além de alegar violação de diversos dispositivos legais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, ainda que fora da rede credenciada e sem previsão expressa no rol da ANS; (ii) verificar se é admissível o recurso especial quando a pretensão recursal exige reexame de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 3. A Corte estadual concluiu, com base nas provas dos autos e nas cláusulas contratuais, que o tratamento indicado - cirurgia robótica - era o mais adequado ao quadro clínico do paciente e deveria ser coberto pelo plano de saúde, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS. 4. A pretensão recursal de afastar a cobertura contratual exige reinterpretação de cláusulas contratuais e reavaliação de elementos fático-probatórios, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte, que admite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, especialmente nos casos em que o método prescrito se mostra eficaz, seguro e respaldado por evidências médicas, conforme definido no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP (Súmula 83 do STJ). 6. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, cabe majoração da verba honorária sucumbencial em razão do desprovimento do recurso. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido.