STJ REsp 1931563

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear tratamento de enxaqueca crônica com aplicação de toxina botulínica, prescrito por médico assistente. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria experimental. O diagnóstico médico indicou que os medicamentos usuais não apresentavam efetividade, sendo o tratamento com toxina botulínica o único adequado. 3. As decisões anteriores, sentença de primeiro grau e acórdão do TJSP reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, com fundamento na relação de consumo, nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual e na jurisprudência do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem tratamentos necessários. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica, sob o argumento de ausência no rol da ANS e de caráter experimental, é válida à luz da jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações excepcionais, como terapias sem substituto terapêutico no rol, com recomendação médica e comprovação de eficácia por órgãos técnicos. 6. A revisão dos requisitos para superar a taxatividade do rol da ANS demanda análise do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula nº 7 do STJ. 7. A decisão das instâncias ordinárias está em conformidade com o entendimento consolidado do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos necessários e adequados, mesmo que não previstos no rol da ANS. 8. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a proteção ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, afastando cláusulas que excluem cobertura essencial. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, arts. 46, 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3.8.2022; STJ, REsp n. 2.110.980/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23.6.2025, DJEN de 26.6.2025. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 271-277): "Plano de saúde. Negativa de cobertura para aplicações de toxina botulínica, prescritas pelo médico que acompanha a autora, para tratamento da enxaqueca crônica que acomete a paciente. Recusa ilícita. Obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Questão que se submete aos ditames do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual. Argumento de que o procedimento não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Questão pacificada pela jurisprudência do C. STJ. Entendimento da Corte Superior no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento. Sentença mantida. Recurso não provido." Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 10, § 4º, e 35-F da Lei nº 9.656/98, ao desconsiderar que a amplitude das coberturas é definida pela ANS e que a observância da Lei nº 9.656/98 e do contrato celebrado entre as partes é obrigatória (fls. 283-290). Aduz, também, que houve contrariedade aos artigos 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, ao considerar abusiva a negativa de cobertura de tratamentos experimentais, mesmo quando a cláusula contratual que limita direitos está redigida com destaque, permitindo fácil compreensão. Por fim, refere que a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo contrariou o entendimento consolidado pelo STJ, que reconhece a validade das normativas emitidas pela ANS e a possibilidade de limitação contratual dos direitos do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam destacadas. Apresentadas as contrarrazões (fls. 303-314), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 315-318). Após, foi determinado que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 1.116-1.117), em razão da decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, que estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (fls. 325-326), seguida de manifestação do recorrente (fls. 384-386) e do recorrido (fls. 387-397). Por fim, houve manifestação do Ministério Público Federal, opinando pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 402-406). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear tratamento de enxaqueca crônica com aplicação de toxina botulínica, prescrito por médico assistente. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria experimental. O diagnóstico médico indicou que os medicamentos usuais não apresentavam efetividade, sendo o tratamento com toxina botulínica o único adequado. 3. As decisões anteriores, sentença de primeiro grau e acórdão do TJSP reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, com fundamento na relação de consumo, nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual e na jurisprudência do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem tratamentos necessários. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica, sob o argumento de ausência no rol da ANS e de caráter experimental, é válida à luz da jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações excepcionais, como terapias sem substituto terapêutico no rol, com recomendação médica e comprovação de eficácia por órgãos técnicos. 6. A revisão dos requisitos para superar a taxatividade do rol da ANS demanda análise do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula nº 7 do STJ. 7. A decisão das instâncias ordinárias está em conformidade com o entendimento consolidado do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos necessários e adequados, mesmo que não previstos no rol da ANS. 8. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a proteção ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, afastando cláusulas que excluem cobertura essencial. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, arts. 46, 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3.8.2022; STJ, REsp n. 2.110.980/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23.6.2025, DJEN de 26.6.2025.