STJ REsp 2228070

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte Superior possui entendimento jurisprudencial de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, em relação ao qual há apenas uma diretriz na resolução da ANS. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Ação cominatória contra a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, visando o fornecimento do medicamento Alpelisibe para tratamento de câncer, conforme prescrição médica. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido, condenando a ré a fornecer o medicamento e a arcar com custas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento Alpelisibe, por não constar no rol da ANS, é válida, considerando a prescrição médica e a necessidade do tratamento para a recorrida. III. Razões de Decidir O medicamento Alpelisibe foi aprovado pela ANVISA e é necessário para o tratamento da recorrida, conforme prescrição médica. A negativa de cobertura baseada no rol da ANS é considerada abusiva, pois o rol não pode suplantar a legislação vigente que assegura a cobertura de tratamentos necessários. IV. Dispositivo e Tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de câncer, mesmo não constando no rol da ANS, é abusiva. 2. A cobertura deve ser garantida quando o medicamento é necessário e prescrito por médico." (fls. 228-229) Em suas razões recursais, a parte aponta violação dos arts. 10, inciso VI; 12, inciso I, alínea "g", e inciso II, alínea "d"; e 35-F da Lei 9.656/98; art. 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000; e arts. 51, inciso IV, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em síntese, que: (a) o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento consolidado no EREsp 1.886.929, e a negativa de cobertura do medicamento Alpelisibe é válida, pois este não consta no rol da ANS nem atende às hipóteses de exceção previstas; (b) a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, inciso VI, exclui a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções previstas, e o medicamento Alpelisibe não se enquadra nessas hipóteses, sendo de uso domiciliar; (c) o contrato firmado com a recorrida está em conformidade com a Lei 9.656/98 e com o Código de Defesa do Consumidor, não havendo caráter abusivo nas cláusulas limitativas de cobertura, que foram redigidas com destaque e de forma clara; e (d) a decisão recorrida violou o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a segurança jurídica, ao impor a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS. Foram apresentadas contrarrazões (fls. 253-261). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte Superior possui entendimento jurisprudencial de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, em relação ao qual há apenas uma diretriz na resolução da ANS. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Recurso especial a que se nega provimento.