STJ REsp 2230880

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. SOMATROPINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial conhecido e provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de medicamento de uso domiciliar. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado: "APELAÇÕES CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. NOTAS FISCAIS ANTERIORES À VIGÊNCIA DO PLANO. DANO MATERIAL INDEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso ( Súmula nº 608/STJ) porque a ré (FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ) opera como plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. No caso, o medicamento Somatropina prescrito à autora foi inserido no " Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Deficiência de Hormônio do Crescimento- Hipopituitarismo " aprovado pela Conitec em março de 2018. 4. Não é devida a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual, mormente quando o remédio necessário ao tratamento da autora está vinculado ao tratamento do hormônio do crescimento, o qual está incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021, anexo I. 5. No caso, não é devido o reembolso (danos materiais) porque as notas fiscais foram emitidas anteriormente ao início de vigência da relação jurídica entre as partes. 6. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa do plano de saúde na cobertura do medicamento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos indicativos de que, em virtude da negativa da ré, adveio comprovação de agravamento do quadro de saúde da autora. 7. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido" (e-STJ fls. 409/410) No recurso especial, a recorrente alega a violação dos arts. 421 e 422 do Código Civil e 10 da Lei nº 9.656/1998, porquanto não obrigatório o custeio do medicamento pleiteado nos autos - Somatropina, que é de uso domiciliar. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 454/468. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. SOMATROPINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial conhecido e provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de medicamento de uso domiciliar.