STJ REsp 2223940

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE SHONE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA ROBÓTICA. IMPLANTAÇÃO. VÁLVULAS AÓRTICA E MITRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA Criança diagnosticada com síndrome de Shone. Prescrição médica de cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral. Limitação de cobertura para a válvula mitral, a qual, segundo a operadora, seria off label e pelo método robótica. Sentença que julgou procedente a ação para determinar a cobertura. Apelação interposta pela ré. Desacolhimento. Cirurgia prescrita por profissional habilitado e que visa evitar o óbito da criança. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Incidência Lei nº 14.464/2022. Eficácia da técnica sequer contestada pela apelante. Razões recursais genéricas, impassíveis de infirmar os fundamentos da r. sentença. Sentença mantida. Honorários sucumbenciais majorados, nos termos do artigo 85, §11, do CPC. Recurso desprovido" (e-STJ fls. 879/884). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 1.132/1.134). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) art. 10, §§ 4º e 13, da Lei nº 9.656/1998, tendo em vista que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral - não está descrito no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, nem previsto contratualmente, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; e (ii) arts. 186 e 997 do Código Civil, pois não há falar em reparação a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 1.141/1.152, com pedido de majoração dos honorários recursais e condenação da recorrente por litigância de má-fé. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE SHONE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA ROBÓTICA. IMPLANTAÇÃO. VÁLVULAS AÓRTICA E MITRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.