STJ AREsp 2911917

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. ROL DA ANS. NÃO INCLUSÃO. COBERTURA NECESSÁRIA. TRATAMENTO EFICAZ SEM SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. 1. A cobertura obrigatória de procedimentos de saúde não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é excepcional e deve observar as diretrizes fixadas pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1889704/SP. 2. No caso, o acórdão recorrido deve ser mantido, pois, apesar de o tratamento postulado não constar do referido rol da ANS, é eficaz para o tratamento da doença e não possui substituto terapêutico adequado. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. contra a decisão que negou seguimento ao recurso especial. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, "a " , da Constituição Federal, impugna o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PRETENSÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA POR NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EDIÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, QUE INCLUIU NO ALUDIDO ROL O PROCEDIMENTO IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR - OBSERVÂNCIA DO VERBETE DA SÚMULA Nº 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DANO MORAL CONFIGURADO - VERBA INDENIZATÓRIA CORRETAMENTE ARBITRADA - DESPROVIMENTO DO RECURSO" (e-STJ fl. 959). Embargos de declaração rejeitados (e-STJ fls. 977/978). Em suas razões, a recorrente aponta violação dos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 4º, III, da Lei nº 9.961/00. Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura para o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) configurou exercício regular de um direito, uma vez que, à época da solicitação administrativa (setembro de 2020), o referido tratamento não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende que a legalidade de sua conduta deve ser aferida com base nas normas vigentes ao tempo do fato, sendo irrelevante a posterior inclusão do procedimento no rol ou a superveniência da Lei nº 14.454/22. Aduz, ainda, que o rol da ANS possui natureza taxativa, e não meramente exemplificativa, conforme entendimento consolidado por este Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que, no momento da recusa, a própria agência reguladora, por meio do Parecer Técnico nº 51/2016, excluía expressamente a obrigatoriedade de custeio do procedimento TAVI. Assim, a recusa foi lícita e amparada pela legislação de regência e pelo contrato, o que afasta a abusividade da cláusula restritiva e, por conseguinte, a obrigação de indenizar por danos morais. Contrarrazões às e-STJ fls. 1.019/1.027. O recurso especial foi obstado na origem, o que deu ensejo à interposição deste agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. ROL DA ANS. NÃO INCLUSÃO. COBERTURA NECESSÁRIA. TRATAMENTO EFICAZ SEM SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. 1. A cobertura obrigatória de procedimentos de saúde não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é excepcional e deve observar as diretrizes fixadas pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1889704/SP. 2. No caso, o acórdão recorrido deve ser mantido, pois, apesar de o tratamento postulado não constar do referido rol da ANS, é eficaz para o tratamento da doença e não possui substituto terapêutico adequado. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.