STJ REsp 1978386

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas. 2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta. 3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado. 4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora. 5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença. 6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado. 7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). 8. Recurso especial conhecido e improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA, que julgou demanda relativa à realização do procedimento de "Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica" (TAVI), por via transfemoral, além de ecocardiograma transesofágico intraprocedimento e passagem de marcapasso provisório. Ao submeter o pedido de autorização à operadora de saúde, a cobertura foi negada sob o fundamento de que o referido procedimento não se encontrava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época da solicitação. Em face da negativa, a autora pleiteou, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e o custeio integral do tratamento, o que foi deferido pelo Juízo de primeiro grau. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O julgado negou provimento ao recurso de apelação da recorrente nos termos da seguinte ementa (fls. 318-351): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICABILIDADE DAS NORMAS CONSUMERISTAS. PACIENTE QUE NECESSITA DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA. MANIFESTA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DE DIREITO. COBERTURA DEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO PELA PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO APELO. - É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde. As aludidas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da Norma Consumerista. - Compulsando atentamente o contrato celebrado entre as partes, não se observa a exclusão expressa do procedimento. Ora, aparentemente garantir-se a especialidade médica de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca, sem de forma expressa excluir o procedimento em questão, constitui grave falha do dever de informação ao contratante, que criou uma legítima expectativa de ter a cobertura de retrocitado tratamento. Ademais, prever a realização de cirurgia, sem assegurar-lhe o acessório obrigatório e indissociável ao procedimento cirúrgico, solicitado pelo médico especialista, corresponde, na prática, especialmente sob a ótica do consumidor - parte naturalmente vulnerável na relação - à própria negativa de cobertura. - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Não foram opostos embargos de declaração. No presente recurso especial, o recorrente alega ofensa aos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 4º, III, da Lei nº 9.961/00, defendendo a natureza taxativa do rol da ANS e a legitimidade da exclusão contratual de procedimentos não listados. Sustenta, ainda, a existência de dissídio jurisprudencial sobre o tema, bem como sobre a configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde. Sem apresentação das contrarrazões ao recurso especial (fl. 379). Sobreveio o juízo de admissibilidade parcial da instância de origem, apenas pela alínea "a" do permissivo constitucional, no que tange à alegada violação da legislação federal (fls. 387-390). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas. 2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta. 3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado. 4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora. 5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença. 6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado. 7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). 8. Recurso especial conhecido e improvido.