STJ REsp 2175183

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamentos e medicamentos. Rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que determinou o custeio de tratamentos e medicamentos para dois beneficiários diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento, Síndrome de Asperger, Síndrome de Landau-Kleffner e Síndrome Hipereosinofílica de origem linfoproliferativa. 2. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura de procedimentos e medicamentos, considerando comprovada a excepcional necessidade de cobertura do tratamento requerido. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; e (ii) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que recomendados por profissional habilitado e comprovados como necessário. III. Razões de decidir 4. O Tribunal de origem não incorreu em omissão ou ausência de fundamentação, tendo enfrentado as questões submetidas à sua apreciação, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS é obrigatória em situações excepcionais, desde que recomendados por profissional habilitado e comprovados como necessários à saúde do paciente. 6. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol da ANS é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência consolidada. 7. Não há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica quando os documentos apresentados nos autos são suficientes para o julgamento da causa. 8. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS que julgou demanda relativa a ação de obrigação de fazer relacionada ao custeio, pelo plano de saúde, de tratamento do autor que apresenta transtorno global do desenvolvimento, Síndrome de Asperger e Síndrome de Landau-Fleffner, e de seu irmão, também autor, diagnosticado com Síndrome Hipereosinofílica, de origem linfoproliferativa. O julgado deu provimento em parte ao recurso de apelação do recorrente nos termos da seguinte ementa (fls. 1.547-1.548): APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF-LABEL. CANABIDIOL. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERAPIA ALIMENTAR CETOGÊNICA. NUTRICIONISTA HABILITADO. ESPECIALIZAÇÃO PRESCINDÍVEL. TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DESPESAS DE ALIMENTAÇÃO E HOSPEDAGEM. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA. 1. Dentro da previsão contratual de cobertura do plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/98, deve a operadora do plano custear o fármaco registrado na ANVISA que foi prescrito pelo médico assistente para uso off-label no tratamento da enfermidade do paciente. 2. Essencial ao tratamento de epilepsia e à preservação da vida do paciente, não há óbice à prescrição e fornecimento do canabidiol quando a enfermidade não responde ao tratamento com outras medicações (RD Cs 327/2019 e 335/2020 da ANVISA). 3. Incluídos nas Resoluções Normativas da ANS, não há justificativa para recusa no custeio dos procedimentos de sequenciamento genético e de terapia fonoaudiológica, pela operadora do plano de saúde 4. Prescrita terapia alimentar cetogênica, a obrigação da operadora do plano de saúde se satisfaz com a disponibilização de nutricionista da rede credenciada, ainda que não especializado, visto ser suficiente, de acordo com o art. 6º, § 4º, da RN 465 da ANS, que o profissional tenha a qualificação necessária para o emprego da técnica ou método indicados pelo médico assistente, condição que se perfaz com o diploma e inscrição no CRN (art. 3º, VII, Lei 8.234/91). 5. No caso de tratamento realizado fora do município de domicílio do paciente, a RN 259/2011 da ANS, sucedida pela RN 566/2022, prevê apenas o custeio de transporte do paciente, não estabelecendo reembolso de despesas com alimentação e hospedagem. 6. Quando não houver profissional habilitado na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral. 7. Não há dano moral indenizável quando, sem grave risco à saúde ou à vida do usuário do plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento decorre de interpretação de cláusulas de contrato complexo, suscetível de divergências, com o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano apenas após a instrução probatória. 8. Recursos conhecidos. Recurso do réu parcialmente provido. Recurso dos autores não provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fl. 1.652), nos termos da seguinte ementa: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. REJEIÇÃO. 1. Os embargos de declaração são cabíveis para integrar a decisão, que eventualmente padeça de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, mas não se prestam a instaurar uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica ou processual já apreciada pelo órgão julgador. 2. Ausentes os vícios descritos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, rejeitam- se os embargos declaratórios. 3. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. No presente recurso especial, a recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. Aduz, no mérito, que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos arts. 421 e 422 do Código Civil, art. 23 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, art. 355 do Código de Processo Civil e arts. 10 e 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. Apresentadas as contrarrazões (fls. 1.718-1.742), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1.745-1.747). Parecer da Procuradoria-Geral da República às fls. 1.757-1.766. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamentos e medicamentos. Rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que determinou o custeio de tratamentos e medicamentos para dois beneficiários diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento, Síndrome de Asperger, Síndrome de Landau-Kleffner e Síndrome Hipereosinofílica de origem linfoproliferativa. 2. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura de procedimentos e medicamentos, considerando comprovada a excepcional necessidade de cobertura do tratamento requerido. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; e (ii) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que recomendados por profissional habilitado e comprovados como necessário. III. Razões de decidir 4. O Tribunal de origem não incorreu em omissão ou ausência de fundamentação, tendo enfrentado as questões submetidas à sua apreciação, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS é obrigatória em situações excepcionais, desde que recomendados por profissional habilitado e comprovados como necessários à saúde do paciente. 6. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol da ANS é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência consolidada. 7. Não há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica quando os documentos apresentados nos autos são suficientes para o julgamento da causa. 8. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.