STJ AREsp 2969608

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por PREMIUM SAÚDE LTDA - ME (PREMIUM), contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO - ÓRTESE CRANIANA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA -DANO PATRIMONIAL CONFIGURADO - RESSARCIMENTO DEVIDO - RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado, no exercício do poder instrutório, a determinação da produção das provas necessárias ao deslinde da controvérsia, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Em regra, e conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes no rol da ANS. 3. As exceções à taxatividade do rol são admitidas, desde que a prescrição esteja sustentada por critérios técnicos, conforme o caso em concreto. 4. A negativa de custeio de órtese para correção de braquicefalia posicional severa não é legítima, devendo a operadora de saúde ressarcir os custos do procedimento (e-STJ, fl. 616). No presente inconformismo, PREMIUM alegou, a par de dissídio jurisprudencial, a violação do art. 10 da Lei n. 9.565/98, ao sustentar, em síntese, a legitimidade da negativa de cobertura do tratamento. Não houve impugnação É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.