STJ REsp 1947563

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos, mesmo quando usados off label ou em caráter experimental, desde que registrados na ANVISA e prescritos como imprescindíveis à preservação da vida do paciente. 2. A recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, sem indicação de terapêutica alternativa eficaz e segura, é abusiva. Recurso especial improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, que julgou demanda relativa à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento para fibrose pulmonar idiopática. O julgado negou provimento ao recurso de apelação do recorrido nos termos da seguinte ementa (fl. 369): Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais e dos efeitos da tutela - Plano de saúde - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Sentença de parcial procedência - Insurgência da requerida - Autor acometido por enfermidade denominada anemia fibrose pulmonar idiopática - Prescrição de medicamento denominado Nintedanibe 150 mg ou Pirfenidnoa 267 mg - Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar - Abusividade - Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente - Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente - Necessidade de cobertura - Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pela requerente - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Prevalência do princípio ao acesso à saúde - Abusividade da negativa de cobertura - Exclusão da condenação da ré ao fornecimento de outros medicamentos, uma vez que constou do pedido -Sentença "extra petita" neste ponto - Danos morais - Verificados na hipótese - Recurso provido em parte. Dá-se provimento em parte ao recurso. Rejeitados os embargos de declaração (fls. 394-397). No presente recurso especial, a parte recorrente alega violação dos arts. 10, §4º e inciso VI, 12, inciso I, alínea "c" e II, "g", da Lei 9.656/1998; artigos 4º, incisos II e III, 10, inciso II, 13, inciso VI e alíneas "a" e "b", da Lei 9.961/2000, arts. 4º, caput e inciso III, 6º, incisos VI e VIII, 14 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, além do art. 422 do Código Civil. Insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, sustentando que a cláusula contratual limitadora da cobertura estaria em consonância com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Alega, ainda, a inexistência de ilicitude em sua conduta, afirmando que a recusa foi amparada em cláusulas expressas do contrato, não havendo, por conseguinte, falar em ato ilícito ou em abalo moral indenizável. Por fim, pugna pelo reconhecimento da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, com o consequente afastamento da obrigação de fornecimento do medicamento não previsto expressamente naquela lista, reiterando a legalidade das limitações contratuais de cobertura. Apresentadas as contrarrazões (fls. 422-432), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 440-442). É, no essencial, o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos, mesmo quando usados off label ou em caráter experimental, desde que registrados na ANVISA e prescritos como imprescindíveis à preservação da vida do paciente. 2. A recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, sem indicação de terapêutica alternativa eficaz e segura, é abusiva. Recurso especial improvido.