STJ REsp 1932576

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 274-279): Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado que pleiteia custeio de exames específicos. Alegação da ré de que não constam do rol da ANS. Médico responsável pelo tratamento indicara o adequado em prol do paciente. Relação de consumo caracterizada. Rol da ANS deve observar a situação fática de cada caso. Requerida se predispôs a "cuidar de vidas", logo, deve disponibilizar o necessário para que o requerente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez. Cobertura em condições de prevalecer. Danos morais não configurados. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a verba reparatória pretendida. Apelos desprovidos. Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega violação dos artigos 104, 166, 138, 422 e 436 do Código Civil, e artigos 1º, § 1º, e 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial (fls. 282-306). Isso porque o acórdão recorrido desconsiderou o rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, e que a negativa de cobertura não é abusiva, pois respeita os termos contratuais e a legislação vigente. Alega ainda que a decisão viola o entendimento do STJ, que reconhece a legitimidade da negativa de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS, conforme decidido no REsp n. 1.733.013/PR. Apresentadas as contrarrazões (fls. 326-333), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 334-336). Após, foi determinado que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos, em razão da decisão proferida pela Segunda S eção do STJ, que estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (fls. 343-344), seguida de manifestação do recorrido (fls. 347-386). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido.