STJ REsp 2190023

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico pela operadora de plano de saúde só gera danos morais se houver agravamento da dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde já debilitada do beneficiário. 2. Recurso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, interposto por SERMED-SAUDE LTDA. (SERMED) contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, assim ementado: APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Alegação de negativa de cirurgia reparadora pós procedimento bariátrico Sentença de parcial procedência Inconformismo de ambas as partes: da autora, alegando que sofreu abalo e que a negativa para a realização dos procedimentos agravaram o seu estado de sua saúde mental; da ré, suscitando preliminar de litigância predatória, sustentando no mérito a legalidade da recusa por ausência de previsão contratual para cobertura das cirurgias e materiais prescritos, o não preenchimento dos requisitos técnicos previstos pela ANS para a autorização do procedimento e a impossibilidade de fornecimento de materiais e medicamentos Cabimento do recurso da autora e descabimento do recurso da ré Preliminar rejeitada Relatório do médico devidamente habilitado que acompanha a paciente indicando expressamente a necessidade do procedimento cirúrgico Questão, ademais, que foi regularmente decidida em sede de recurso repetitivo junto ao STJ (Tema 1.069 ) Responsabilidade da ré pelo custeio do tratamento médico da autora que restou incontroversa, constituindo inquestionável dano moral passível de indenização Recurso da ré desprovido e da autora provido para julgar a ação integralmente procedente (e-STJ, fl. 517). Nas razões de seu apelo nobre, SERMED alegou dissídio e violação do art. 188, I, do CC/02, sustentando, em síntese, a ausência de ato ilícito capaz de gerar dano moral, especialmente porque (i) as condutas realizadas no exercício regular de um direito não podem ser consideradas ilícitas; e (ii) o v. acórdão afirma que a conduta da Recorrente, foi abusiva porque negou cobertura de procedimento pleiteado em 2021, porém, olvidou-se que foi somente em 2023 que houve a pacificação da matéria com o julgamento do Tema 1069 (e-STJ, fls. 530/541). Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 554/564). É o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS PROCEDIMENTO BARIÁTRICO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico pela operadora de plano de saúde só gera danos morais se houver agravamento da dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde já debilitada do beneficiário. 2. Recurso especial provido.