STJ REsp 2225022

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à parte autora em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de Implante de Válvula Aórtico Transcateter - TAVI, com base na inclusão do procedimento no rol da ANS e parecer favorável do NAT-Jus. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, com base na alegação de que o rol da ANS é taxativo, é válida, mesmo quando o procedimento consta do rol e há parecer favorável de órgãos técnicos. III. Razões de decidir 3. A Corte estadual entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o procedimento consta no rol da ANS desde 2021 e foi recomendado pela CONITEC, além de haver parecer favorável do NAT-Jus. 4. A análise do acervo probatório dos autos para infirmar as conclusões da Corte de origem não é possível na via eleita, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando o procedimento consta do rol da ANS e há parecer favorável de órgãos técnicos. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 30/6/2022. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 587): SEGURO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO AO AUTOR. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. RECUSA GENÉRICA QUE NÃO PODE PREVALECER. SÚMULA 102 DO TJSP, ADEMAIS, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE SUA PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO QUE CONSTA, DESDE O ANO DE 2021, NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, BEM COMO RECOMENDADA PELA CONITEC A SUA INCORPORAÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. AUTOR QUE, EMBORA NÃO FOSSE ELEGÍVEL AO PROCEDIMENTO PELO CRITÉRIO DE IDADE, CUMPRIU COM OS DEMAIS REQUISITOS, COM PARECER FAVORÁVEL À SUA REALIZAÇÃO, EMITIDO PELO NAT-JUS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fl. 629): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ART. 1022 DO CPC. A INTEGRALIDADE DA MATÉRIA CONTROVERTIDA FOI APRECIADA MEDIANTE FUNDAMENTO ADEQUADO E SUFICIENTE. PREQUESTIONAMENTO COM ÚNICO FIM DE PREQUESTIONAR A MATÉRIA. INADMISSIBILIDADE. CARÁTER MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIO E INFRINGENTE. EMBARGOS REJEITADOS. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, pois o rol da ANS é taxativo e o procedimento pleiteado não está contemplado. Pondera que a negativa de cobertura está em conformidade com as diretrizes da Resolução ANS n. 465/2021. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu ao entender que a negativa de cobertura foi abusiva, contrariando o entendimento do STJ nos acórdãos EREsp n. 1.886.929 e EREsp n. 1.889.704, que reconhecem a taxatividade do rol da ANS (fls. 599-601). Requer o provimento do recurso para que seja reconhecida a total improcedência da demanda. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o acórdão do TJSP está amparado pela legislação vigente e que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o procedimento foi indicado por médico e corroborado pelo NAT-Jus (fls. 637-640). O recurso especial foi admitido (fls. 641-642). É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à parte autora em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de Implante de Válvula Aórtico Transcateter - TAVI, com base na inclusão do procedimento no rol da ANS e parecer favorável do NAT-Jus. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, com base na alegação de que o rol da ANS é taxativo, é válida, mesmo quando o procedimento consta do rol e há parecer favorável de órgãos técnicos. III. Razões de decidir 3. A Corte estadual entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o procedimento consta no rol da ANS desde 2021 e foi recomendado pela CONITEC, além de haver parecer favorável do NAT-Jus. 4. A análise do acervo probatório dos autos para infirmar as conclusões da Corte de origem não é possível na via eleita, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando o procedimento consta do rol da ANS e há parecer favorável de órgãos técnicos. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 30/6/2022.