STJ AREsp 2681273

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INFLIXIMABE. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. A decisão proferida pelo Tribunal de local não destoa da jurisprudência do STJ de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, Terceira Turma, DJe de 26/10/2020). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental. Precedente. 3. Rever o entendimento do Tribunal a quo sobre a ocorrência de danos morais indenizáveis implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, a atrair a incidência no caso da Súmula n. 7/STJ, segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 521-523): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. MODELO DE ACESSO RESTRITO A GRUPO DETERMINADO DE PESSOAS. PROIBIÇÃO DE COMERCIALIZAÇÃO. FINS NÃO LUCRATIVOS. TUTELA DO EQUILÍBRIO ATUARIAL E DO PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE. INAPLICABILIDADE DO PLANO DE REFERÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL EM MATÉRIA CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA NÃO TAXATIVA. INTERPRETAÇÃO ABUSIVA EM DESFAVOR DO USUÁRIO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CUSTEIO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO APELO. - A evidente diferença estrutural existente entre os planos de autogestão, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro, não deve ser relevada pelo operador do direito. Via de consequência, entender pela aplicabilidade das normas consumeristas neste modelo de gestão, no qual inexiste relação de consumo, indubitavelmente ocasionaria o desequilíbrio atuarial do plano de saúde, violando o princípio da solidariedade, próprio à sua constituição, onerando os demais beneficiários não envolvidos na lide. - "Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo." (R Esp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, D Je 16/08/2016). -- O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura. - Em 22 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde - ANS. - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - Para a quantificação dos danos morais, deve-se levar em consideração os critérios de proporcionalidade e razoabilidade do montante fixado. - Apelo desprovido. No recurso especial, a GEAP alega que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos arts. 186, 421, 422 e 423 do Código Civil, 10, caput, e 12 da Lei n. 9.656/1998. Aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Sem contrarrazões ao recurso especial (fl. 593). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 601-606), o que ensejou a interposição do presente agravo. Não foi apresentada contraminuta do agravo (fl. 621). Tornada sem efeito a decisão que não conheceu do agravo em recurso especial (fls. 697-699). É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INFLIXIMABE. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. A decisão proferida pelo Tribunal de local não destoa da jurisprudência do STJ de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, Terceira Turma, DJe de 26/10/2020). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental. Precedente. 3. Rever o entendimento do Tribunal a quo sobre a ocorrência de danos morais indenizáveis implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, a atrair a incidência no caso da Súmula n. 7/STJ, segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.